Les fistules anales non traitées peuvent entraîner la formation récurrente d'un abcès périanal entrecoupé d'une cicatrisation partielle du trajet de la fistule (1).
Les fistules basses peuvent être traitées efficacement par fistulotomie, tandis que les fistules hautes nécessitent un traitement plus complexe, par exemple l'avancement du lambeau muqueux, la ligature de la fistule inter-sphinctérienne (LIFT), etc.
La prise en charge de la fistule peut être décrite par l'acronyme "SNAP" - Sepsis, Nutrition, Anatomie et Procédure.
- septicémie - l'éradication de la septicémie est l'étape initiale
- nutrition - les fistules anales guérissent mal chez les patients souffrant de malnutrition
- anatomie - il est important de reconnaître les voies secondaires, faute de quoi le traitement risque d'échouer
- procédure
- séton
- est un simple fil (généralement une suture non résorbable ou une sangle vasculaire) qui traverse le tractus fistuleux en créant un anneau continu entre les ouvertures interne et externe
- est la première étape du traitement d'une fistule complexe
- il maintient la perméabilité du trajet de la fistule, permet le drainage et prévient le développement d'une septicémie périanale
- utilisée principalement dans le cas d'une fistule trans-sphinctérienne haute, où la division de plus d'un tiers du muscle du sphincter anal risque d'entraîner une incontinence.
- l'utilisation d'un séton coupant (resserrement régulier du séton pour favoriser la section progressive du muscle sphinctérien avec l'inflammation associée suivie d'une fibrose) est une autre option pour les fistules trans-sphinctériennes.
- la fistulotomie
- est le traitement standard des fistules sous-muqueuses (basses) car il n'y a pas de risque pour la continence et la récidive est faible (0-2%).
- L'opération consiste à diviser le tissu superficiel et donc à ouvrir le trajet de la fistule ; s'il existe des prolongements latéraux, ils doivent également être ouverts.
- le patient restera à l'hôpital pendant 3 à 10 jours et sera en arrêt de travail pendant 2 à 4 semaines
- en raison du risque d'incontinence, l'utilisation de cette procédure pour les fistules qui impliquent le mécanisme du sphincter est controversée
- la fistulotomie peut être utilisée dans le traitement des fistules périanales simples en cas de maladie cryptoglandulaire.
- une fistule simple a été définie comme une voie unique non récurrente traversant moins de 50 % du sphincter anal externe, mais pas du sphincter antérieur chez les femmes, chez des personnes présentant une continence parfaite et n'ayant pas d'antécédents de maladie de Crohn ou d'irradiation pelvienne.
- méthode de sauvegarde du sphincter
- colle de fibrine - une combinaison de fibrinogène, de thrombine et de calcium dans une matrice est injectée dans le trajet de la fistule sous anesthésie générale. elle n'est pas utile dans les fistules complexes et les trajets multiples
- Bouchon de fistule - fabriqué à partir de muqueuse de l'intestin grêle de porc. Il est tiré à travers le trajet de la fistule et fixé en place au niveau de l'ouverture interne, puis coupé au niveau de l'ouverture externe, qui est laissée ouverte pour le drainage.
- lambeau d'avancement endorectal - l'ouverture interne est recouverte d'une paroi anorectale exempte de maladie.
- ligature de la voie intersphinctérienne de la fistule (LIFT) -
- une nouvelle méthode de traitement des fistules anales complexes
- une incision est pratiquée entre les sphincters anal interne et externe et la voie intersphinctérienne est identifiée et ligaturée à proximité de l'ouverture interne. La fistule est curetée et l'ouverture du sphincter externe est suturée (1).
- cellules souches - il s'agit d'un nouveau traitement dans lequel des cellules souches dérivées de l'adipeuse sont cultivées et injectées dans le trajet de la fistule ; ce traitement n'est pas disponible dans la plupart des centres.
- colostomie proximale défonctionnante - en cas de septicémie périanale difficile à contrôler et avec des voies multiples.
Pour les fistules anales chez les patients atteints de la maladie de Crohn ;
- l'infliximab (anticorps anti-facteur de nécrose tumorale α) est considéré comme le traitement de première intention.
- la chirurgie doit être envisagée en cas d'échec du traitement médical, par exemple en cas de colostomie de défonctionnement.
La tuberculose doit être suspectée chez les patients qui ne répondent pas au traitement standard ou qui développent des fistules récurrentes. Les médicaments antituberculeux constituent le traitement de première intention (1).
Référence :
- Simpson JA, Banerjea A, Scholefield JH. Prise en charge de la fistule anale. BMJ. 2012;345:e6705