Utilisation d'une forte dose de lopéramide pour réduire le débit de la stomie

Certains patients porteurs d'une stomie résultant d'une iléostomie, d'une jéjunostomie ou d'une colostomie peuvent présenter un volume élevé de liquide sortant de la stomie. Cela peut être problématique pour diverses raisons (par exemple, des fuites ou des troubles métaboliques peuvent survenir) (1).

Le lopéramide à forte dose a été utilisé comme méthode de réduction de l'écoulement de la stomie.

Une revue a conclu (1) :

• l'utilisation de fortes doses de lopéramide peut être justifiée chez les patients qui ont besoin d'une intervention pharmacologique pour réduire le débit de la stomie à volume élevé.
  
  
• en fonction du volume de base de l'écoulement de la stomie, une dose initiale de 2 mg à 10 mg quatre fois par jour de lopéramide peut être prescrite et augmentée en fonction de la réponse individuelle
  
  
• les centres spécialisés du Royaume-Uni utilisent généralement une dose quotidienne totale maximale de 64 mg, bien que cette dose puisse occasionnellement être dépassée dans les cas résistants, éventuellement jusqu'à un total de 96 mg par jour.
  • Les lignes directrices de la British Society of Gastroenterology pour la prise en charge des patients souffrant d'un intestin court suggèrent qu'une dose de 12 à 24 mg quatre fois par jour de lopéramide peut être nécessaire. Cela équivaut à une dose quotidienne maximale de 96 mg. Certains spécialistes estiment que des doses supérieures à 12 mg quatre fois par jour (soit un total de 48 mg par jour) sont rarement nécessaires (4).
    
    
• il existe des rapports de cas publiés en dehors du Royaume-Uni où des doses plus élevées ont été utilisées, jusqu'à une dose maximale de 400 mg par jour.
  
  
• ces informations sont toutefois basées sur l'expérience pratique et ne sont pas conformes à la dose maximale stipulée dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP) du lopéramide. L'utilisation d'une dose élevée de lopéramide (>16 mg par jour) ne serait donc pas autorisée.
  
  
• la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis (2) et la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) du Royaume-Uni (3) ont émis des alertes de sécurité concernant l'utilisation de doses élevées, avec des rapports de cas d'arythmie cardiaque lorsque le lopéramide a fait l'objet d'un abus ou d'un mésusage.
  
  
• bien qu'aucun cas ne soit généralement signalé chez les patients prenant de fortes doses pour réduire le débit de la stomie, la prudence est de mise, d'autant plus que les patients peuvent être exposés à un risque accru s'ils présentent des troubles électrolytiques.
  
  
• une déclaration faisant suite à l'alerte de sécurité de la MHRA (3) a été publiée par la British Intestinal Failure Alliance, préconisant la poursuite de l'utilisation de fortes doses de lopéramide chez les patients stomisés à haut débit, mais en limitant la dose journalière totale à moins de 80 mg. La déclaration recommande une surveillance de l'ECG si les doses dépassent 16 mg par jour et des niveaux sériques de lopéramide si les doses dépassent 80 mg par jour

Si aucune amélioration n'est constatée malgré des doses élevées (4)

• certaines personnes peuvent avoir besoin d'un agent antimotilité supplémentaire tel que la codéine.
• si le débit de la stomie continue d'augmenter malgré les traitements antimotilité, demandez l'avis d'un spécialiste, car il peut y avoir un risque d'obstruction intestinale (blocage).

Quand prendre le lopéramide (4)

• les personnes doivent essayer de prendre le lopéramide 30 à 60 minutes avant les repas, lorsque le transit intestinal (passage des aliments dans l'intestin) est plus lent.

Allongement de l'intervalle QT

• un autre problème pour les personnes ayant un débit de stomie élevé est qu'en raison de leurs pertes intestinales, elles peuvent présenter des troubles du sel ou des électrolytes, tels qu'un faible taux de magnésium ou de potassium dans le sang
  • ces troubles électrolytiques peuvent augmenter le risque de modifications du rythme cardiaque, en particulier une forme appelée allongement de l'intervalle QT, qui peut mettre la vie en danger
• on ne sait pas exactement quelle est l'ampleur de l'augmentation du risque dans ce groupe de personnes, d'autant plus que la quantité de lopéramide qu'elles absorbent peut être réduite en raison d'une opération de l'intestin ou d'un intestin court.

Contrôle (4)

• En réponse à l'alerte de sécurité susmentionnée de la MHRA, la British Intestinal Failure Alliance (BIFA) a publié une prise de position sur l'utilisation de fortes doses de lopéramide chez les patients souffrant d'insuffisance intestinale. Elle recommande de continuer à utiliser des doses élevées de lopéramide (plus de 16 mg par jour) car le risque associé à une stomie ou à une fistule non traitée est plus important que le risque que le lopéramide provoque des arythmies cardiaques, mais elle suggère que la dose quotidienne totale soit inférieure à 80 mg.
• Cependant, ils recommandent de
  • d'effectuer un électrocardiogramme (ECG) pour mesurer l'intervalle QT du cœur chez tous les patients qui commencent à prendre ou qui prennent déjà une dose élevée de lopéramide (plus de 16 mg par 24 heures)
  • documenter l'intervalle QT dans le dossier du patient
  • répéter l'ECG tous les 3 ans si le patient continue à prendre des doses élevées de lopéramide
  • mesurer les taux sanguins de lopéramide chez les patients prenant plus de 80 mg par 24 heures ou en cas de problèmes cardiaques graves. Toutefois, ce test est actuellement peu disponible au Royaume-Uni, même dans les centres spécialisés.

Prise en charge de la toxicité

• Les personnes qui présentent des signes de toxicité du lopéramide doivent consulter d'urgence un médecin. Les professionnels de la santé peuvent contacter le National Poisons Information Service (0344 892 0111) pour obtenir des conseils sur la prise en charge d'une toxicité présumée du lopéramide.

Compte tenu des informations ci-dessus, un clinicien en soins primaires devrait demander l'avis d'un expert avant d'utiliser une forte dose de lopéramide comme méthode de réduction du débit de la stomie.

Référence :

1. UKMi Southampton Medicines Advice Service (25 octobre 2018). Le lopéramide à forte dose peut-il être utilisé pour réduire le débit de la stomie ?
2. U.S. Food and Drug Administration, Drug Safety Communications - FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse, publié le 07/06/2016. Disponible à l'adresse suivante : https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM505108.pdf
3. Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé. Lopéramide (Imodium) : rapports d'effets indésirables cardiaques graves avec des doses élevées de lopéramide associées à un abus ou un mésusage ; 26 septembre 2017. Mise à jour de la sécurité des médicaments 11(2) : 2. Disponible à l'adresse suivante : https://www.gov.uk/drug-safety-update/loperamide-imodium-reports-of-serious-cardiac-adverse-reactions-with-high-doses-of-loperamide-associated-with-abuse-or-misuse
4. NHS Specialist Pharmacy Service (SPS) (janvier 2022).Utilisation du lopéramide à forte dose en cas de sortie de stomie élevée ou de syndrome de l'intestin court.
5. NHS Specialist Pharmacy Service (SPS) (novembre 2024). Utilisation du lopéramide en cas de stomie à haut débit ou de syndrome de l'intestin court