Évaluation d'un patient présentant des ecchymoses

Il est important d'obtenir des antécédents personnels et familiaux détaillés ainsi qu'un examen physique afin de différencier les ecchymoses "normales" des ecchymoses "anormales" (1,2).

• les antécédents médicaux (qui doivent inclure les affections comorbides actuellement présentes)
  • maladie infantile - la chimiothérapie ou la radiothérapie pour les tumeurs malignes de l'enfance peut entraîner plus tard des hémorragies liées au traitement en raison de troubles de la moelle osseuse (par exemple, myélodysplasie ou leucémie)
  • troubles auto-immuns pouvant affecter les vaisseaux sanguins
  • maladie rénale - provoquant un dysfonctionnement des plaquettes
  • troubles hépatiques - peuvent affecter le nombre de plaquettes, la fonction plaquettaire, la quantité de protéines de coagulation ou la qualité de la peau et du tissu conjonctif (2)
  • dysfonctionnement de la thyroïde - la peau et le tissu sous-cutané peuvent être affectés
  • la douleur ou le gonflement d'une articulation ou la réticence à bouger un membre peuvent être dus à des hémarthroses (1)
    
    
• nutrition du patient
  • les enfants qui suivent un régime alimentaire limité risquent de développer des carences nutritionnelles qui peuvent à leur tour provoquer une coagulopathie, une fragilité vasculaire et/ou des ecchymoses
  • chez les adolescentes et les personnes d'âge moyen, certains comportements alimentaires (par exemple, éviter la viande ou les graisses en raison d'un trouble de l'alimentation ou éviter les fruits et légumes dans le cadre d'un régime spécifique) peuvent entraîner des carences nutritionnelles
  • les personnes âgées - en particulier celles qui vivent seules ou dans une maison de retraite et les personnes âgées qui ont des prothèses dentaires mal ajustées, qui n'ont pas accès à certains aliments ou qui ont moins d'appétit peuvent également être confrontées à des carences nutritionnelles (2)
    
    
• symptômes suggérant un trouble sous-jacent des plaquettes ou de la coagulation
  • épistaxis
  • saignement gingival ou cutanéo-muqueux (1)
  • saignement excessif à la suite de coupures ou d'éraflures survenues pendant l'enfance
  • ménorragie
  • hémorragie post-partum
  • hématurie (2)
  • saignement excessif après une extraction dentaire ou une intervention chirurgicale mineure (par exemple, amygdalectomie) (3)
    
    
• antécédents de médicaments, y compris les médicaments en vente libre et les compléments alimentaires à base de plantes, susceptibles de provoquer des anomalies hémorragiques (2)
  
  
• antécédents familiaux
  • tout trouble de la coagulation connu dans la famille, tel que l'hémophilie, la maladie de von Willebrand ou des anomalies de la fonction plaquettaire.
    • une nouvelle mutation génétique peut être responsable de 30 % des cas d'hémophilie ; il n'y a donc pas d'antécédents familiaux chez ces patients (1)
  • des membres féminins de la famille présentant des ménorragies ou des membres des deux sexes présentant des hémorragies peuvent indiquer une maladie non liée au sexe, par exemple la maladie de von Willebrand ou une déficience en facteur XI
  • des saignements chez les hommes et avec des générations sautées peuvent indiquer des troubles liés au sexe tels que l'hémophilie A et B (bien que rarement, ils puissent être observés chez les femmes en cas de consanguinité et de troubles rares des anticorps acquis).
  • des antécédents de consanguinité - suspecter des maladies rares telles que des déficits en facteur V, facteur X et facteur XIII transmis de manière autosomique récessive
  • des antécédents de syndrome d'Ehlers-Danlos (2)
    
    
• si le patient est un nourrisson ou un enfant, demander spécifiquement
  • si l'enfant marche à quatre pattes, car les ecchymoses sont rares chez les nourrissons avant qu'ils ne marchent à quatre pattes
  • tout antécédent à la naissance suggérant un trouble de la coagulation non diagnostiqué
    • des ecchymoses ou des saignements à la naissance ou à partir du moignon ombilical
    • hématome après l'administration systématique de vitamine K par voie intramusculaire à la naissance
    • un saignement dû à la piqûre au talon après le test de Guthrie (1).

Au cours de l'examen physique,

• chez les enfants, noter la répartition, le nombre, le siège et la taille des ecchymoses, ainsi que les pétéchies, les ecchymoses et les hématomes sous-cutanés éventuels
  • il convient d'utiliser des images ou des photographies (avec l'accord des parents)
  • rechercher également tout signe supplémentaire tel qu'une abrasion de la peau ou le contour d'une main ou d'une ceinture (1)
• examiner le schéma des ecchymoses
  • dans les zones dépendantes - peut être dû à une thrombocytopénie ou à un facteur de stase
  • uniquement sur les bras ou les jambes - suggère un traumatisme ou des modifications de la peau ou du tissu sous-cutané
  • autour des yeux - trouble du tissu conjonctif (2)
  • dans des zones atypiques telles que le dos, les fesses, les bras et l'abdomen - suspecter un trouble de la coagulation ou une blessure non accidentelle (1)
  • typiquement sur les surfaces extensibles des avant-bras - suspecter un purpura sénile (4)
• Examiner la peau pour déceler les signes suivants
  • pâleur - suggère une anémie
  • purpura ou pétéchies - thrombocytopénie (2)
  • peau amincie et sèche - peut être due au vieillissement, à une maladie thyroïdienne, à des troubles héréditaires
  • cheveux et ongles cassants - dus à des facteurs nutritionnels, au vieillissement et à des maladies thyroïdiennes
  • signes de retard de cicatrisation (cicatrices multiples ou plaies non résolues) - peuvent être dus aux stéroïdes, aux maladies thyroïdiennes, au vieillissement ou à un déficit en facteur XIII.
• examiner les articulations :
  • recherche d'un trouble rhumatologique sous-jacent (2)
  • hypermobilité - suggère un syndrome d'Ehlers-Danlos (1)
• examiner l'hépatosplénomagalie (qui peut être due à une maladie systémique) ou les caractéristiques d'une maladie hépatique chronique (ascite, télangiectasies du caput medusa ou de l'araignée) (2)
• une lymphadénopathie peut suggérer une maladie virale ou une tumeur maligne lymphoïde (2).

A noter :

• dans la pratique clinique, l'évaluation de l'âge d'une ecchymose en fonction des différentes couleurs (rouge, bleu, jaune, vert) est inexacte.
  • bien que certains considèrent que le rouge/bleu/violet s'observe dans les contusions récentes et le jaune/marron et le vert dans les contusions plus anciennes qui se résorbent, n'importe laquelle de ces couleurs peut être présente à n'importe quel moment avant la cicatrisation de la contusion. Par conséquent, l'évaluation clinique d'une ecchymose ne permet pas d'en estimer l'âge avec précision (5).

Référence :

• 1. Anderson JA, Thomas AE. Investigating easy bruising in a child. BMJ. 2010;341:c4565.
• 2. Valente MJ, Abramson N. Easy bruisability. South Med J. 2006;99(4):366-70.
• 3. Vora A, Makris M. Personal practice : An approach to investigation of easy bruising. Arch Dis Child. 2001;84(6):488-91.
• 4. Ballas M, Kraut EH. Bleeding and bruising : a diagnostic work-up. Am Fam Physician. 2008;77(8):1117-24.
• 5. Maguire S et al. Can you age bruises accurately in children ? A systematic review. Arch Dis Child. 2005;90(2):187-9.