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Diagnostic et investigations

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Un diagnostic précoce est nécessaire pour permettre un traitement précoce approprié afin de contrôler les symptômes et de retarder la progression de la maladie. Cependant, ce n'est pas toujours facile. Il n'existe pas de test diagnostique unique pour la PR, et le diagnostic repose essentiellement sur l'anamnèse et l'examen clinique, et moins sur les investigations.

Les résultats de l'examen comprennent
- gonflement d'au moins trois articulations - spécificité de 73 %.
- sensibilité principalement le long de la ligne articulaire
- synovite - produisant un gonflement "boggy" ou "doughy" qui peut être subtil
- un test de "compression" positif
  - douleur lors de la compression des articulations métacarpophalangiennes ou métatarsophalangiennes (sensibilité de 40 à 48 % mais spécificité de 84 % pour la maladie précoce) (1).

Les examens comprennent :

ESR et CRP
- généralement augmentées
- il est utile de les mesurer périodiquement pour évaluer l'activité de la maladie, et elles peuvent donc être utilisées pour suivre l'évolution de la maladie
présence du facteur rhumatoïde
- 69 % de sensibilité et 85 % de spécificité
- une séropositivité élevée tend à être associée à des complications systémiques (nodules, vascularite, neuropathie) - mais peut se produire dans d'autres conditions ; voir l'option du menu ci-dessous
anticorps anti-CCP
- à envisager si le facteur rhumatoïde est négatif
- a une sensibilité similaire à celle du facteur rhumatoïde (67 %) mais est plus spécifique (95 %)
anticorps anti-citrulline - associé à la PR érosive
autres examens sanguins :
- FBC (anémie)
- faible taux d'albumine
- hypergammaglobulinémie
- augmentation du taux de fibrinogène
- taux de complément circulant - normal ou élevé
analyse d'urine
- hématurie microscopique, leucocyturie ou protéinurie peuvent être présentes dans le LED (4)
aspiration des articulations
échographie - peut être plus sensible pour la synovite précoce, mais sa disponibilité est limitée au Royaume-Uni.
radiologie
- Radiographie des mains et des pieds au début de la maladie chez les personnes présentant une synovite persistante dans ces articulations.
- les changements observés à la radiographie sont les suivants : œdème des tissus mous, ostéopénie, rétrécissement de l'espace articulaire, érosion, kystes sunchondraux (2,3).

En ce qui concerne les investigations nécessaires au diagnostic, le NICE indique ce qui suit

proposer un test sanguin pour le facteur rhumatoïde chez les adultes suspectés de polyarthrite rhumatoïde (PR) qui présentent une synovite à l'examen clinique
envisager le dosage des anticorps anti-CCP chez les adultes suspectés de PR si la recherche du facteur rhumatoïde est négative
radiographie des mains et des pieds chez les adultes suspectés de PR et présentant une synovite persistante. Investigations après le diagnostic
- Dès que possible après l'établissement du diagnostic de PR : si des anticorps anti-CCP sont présents ou s'il y a des érosions à la radiographie :
  - doser les anticorps anti-CCP, à moins qu'ils n'aient déjà été dosés pour éclairer le diagnostic
  - radiographie des mains et des pieds pour déterminer s'il y a des érosions, à moins que des radiographies n'aient été effectuées pour éclairer le diagnostic
  - mesurer la capacité fonctionnelle en utilisant, par exemple, le questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ), afin de fournir une base de référence pour évaluer la réponse fonctionnelle au traitement
  - informer la personne qu'elle présente un risque accru de progression radiologique, mais pas nécessairement un risque accru de dysfonctionnement, et
  - souligner l'importance de la surveillance de son état et d'un accès rapide à des soins spécialisés en cas d'aggravation de la maladie ou de poussée.

Le NICE suggère que les cliniciens de premier recours devraient

référer pour avis spécialisé toute personne suspectée d'avoir une synovite persistante de cause indéterminée
référer d'urgence si l'une des situations suivantes s'applique :
- les petites articulations des mains ou des pieds sont touchées
- plus d'une articulation est touchée
- un délai de 3 mois ou plus s'est écoulé entre l'apparition des symptômes et la demande d'un avis médical
ne pas hésiter à référer en urgence toute personne suspectée de synovite persistante de cause indéterminée dont les tests sanguins montrent une réponse de phase aiguë normale ou un facteur rhumatoïde négatif (3).

La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) recommande que

les patients présentant une arthrite (tout gonflement d'une articulation, associé à une douleur ou à une raideur) doivent être orientés vers un rhumatologue et examinés par lui dans les 6 semaines suivant l'apparition des symptômes
l'examen clinique est la méthode de choix pour détecter l'arthrite, qui peut être conﬁrmée par l'échographie (US) (4).

Référence :

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