Aspects pratiques du traitement par inhibiteurs de l'ECA (ou ARA) dans l'insuffisance rénale chronique (IRC)

Aspects pratiques du traitement par inhibiteurs de l'ECA/ARA

Le NICE suggère que (1,2) :

• chez les personnes atteintes d'IRC
  • mesurer les concentrations de potassium sérique, estimer le DFG avant de commencer le traitement par IEC/ARA
  • de répéter ces mesures entre 1 et 2 semaines après le début du traitement par IEC/ARB et après chaque augmentation de dose
• le traitement par IEC/ARA ne doit normalement pas être instauré si la concentration de potassium sérique avant traitement est nettement supérieure à l'intervalle de référence normal (généralement plus de 5,0 mmol/litre)
• lorsque l'hyperkaliémie exclut l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA, il convient d'évaluer, de rechercher et de traiter les autres facteurs connus pour favoriser l'hyperkaliémie et de recontrôler la concentration de potassium sérique
• la prescription simultanée de médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie n'est pas une contre-indication à l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA/ARA
  • toutefois, les cliniciens doivent savoir qu'une surveillance plus fréquente de la concentration de potassium sérique peut s'avérer nécessaire.
• arrêter le traitement par IEC/ARA si la concentration de potassium sérique augmente jusqu'à 6,0 mmol/litre ou plus et si les autres médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie ont été arrêtés
• après l'introduction ou l'augmentation de la dose d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA, ne pas modifier la dose si la diminution du DFG par rapport à la valeur de base avant traitement est inférieure à 25 % ou si l'augmentation de la créatinine plasmatique par rapport à la valeur de base est inférieure à 30 %.
• en cas de baisse du DFGe ou d'augmentation de la créatinine plasmatique après l'instauration ou l'augmentation de la dose d'inhibiteur de l'ECA/ARA, mais inférieure à 25 % (DFGe) ou à 30 % (créatinine sérique) par rapport à la valeur initiale, le test doit être répété au bout d'une à deux semaines. Ne pas modifier la dose d'IEC si la variation du DFGe est inférieure à 25 % ou si la variation de la créatinine plasmatique est inférieure à 30 %.
• si la variation du DFGe est de 25 % ou plus ou si la variation de la créatinine plasmatique est de 30 % ou plus :
  • rechercher d'autres causes de détérioration de la fonction rénale, telles qu'une déplétion volumique ou une médication concomitante (par exemple, AINS).
  • si aucune autre cause de détérioration de la fonction rénale n'est trouvée, arrêter le traitement par IEC/ARA ou réduire la dose à une dose inférieure précédemment tolérée, et ajouter un autre médicament antihypertenseur si nécessaire
• lorsque cela est indiqué, l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA/ARA ne doit pas être influencée par l'âge de la personne, car il n'existe aucune preuve que leur utilisation appropriée chez les personnes âgées soit associée à un risque plus élevé d'effets indésirables.

Référence :

• (1) NICE (septembre 2008). Chronic Kidney Disease - Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care (Maladie rénale chronique - Identification et prise en charge précoces de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires).
• (2) NICE (juillet 2014). Maladie rénale chronique - Identification et prise en charge précoces de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires.