pharmacocinétique des hormones thyroïdiennes (1)
- T4 orale (thyroxine)
- lorsque la T4 est prise par voie orale, elle est absorbée à 80 % et la concentration sérique maximale est atteinte deux à quatre heures après l'ingestion
- la concentration sérique augmente ensuite de 20 % à 40
- la demi-vie de la T4 est relativement longue (190 heures)
- un repas gras diminue son absorption de 40 %, et même la consommation de café diminue son absorption de 27 % à 36 %.
- par conséquent, l'hormone thyroïdienne doit être prise à jeun, avec de l'eau, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner
- T3 orale (triidothyronine, liothyronine)
- l'absorption de la T3 est de 90 % et le pic de concentration est atteint une à deux heures après l'ingestion
- la concentration sérique peut augmenter de 250 % à 600 %.
- La T3 a une demi-vie relativement courte, de 19 heures seulement.
Les directives britanniques stipulent (2) :
- dans la plupart des cas, la prescription de la liothyronine (T3) en soins primaires n'est pas justifiée, quel que soit le patient. L'instauration d'un traitement pour les patients souffrant d'hypothyroïdie ne doit être entreprise que par des endocrinologues consultants du NHS. Ce conseil s'applique à la fois à la liothyronine en monothérapie et à la thérapie combinée avec la lévothyroxine (T4).
- Toutefois, "...il est reconnu qu'un petit nombre de patients peuvent présenter des symptômes persistants d'hypothyroïdie malgré un remplacement adéquat par la lévothyroxine, mis en évidence biochimiquement par un taux sérique d'hormone de stimulation thyroïdienne (TSH) compris entre 0,4 et 1,5 mU/L.". Dans le cadre de la prise en charge globale de ces patients, les endocrinologues consultants du NHS peuvent commencer un essai d'association de lévothyroxine et de liothyronine afin de rétablir le bien-être dans des circonstances où d'autres causes potentielles de symptômes ont été exclues et où toutes les autres options de traitement ont été épuisées..."
- si un patient est mis sous traitement, la responsabilité de la prescription doit rester entre les mains du consultant hospitalier pendant au moins 3 mois
- les taux de TSH doivent être contrôlés pendant le traitement afin de réduire le risque de surtraitement ou de sous-traitement, et les taux de T4 / T3 libres doivent être mesurés lorsque cela s'avère cliniquement approprié
- les risques de surtraitement comprennent la fibrillation auriculaire, l'ostéoporose et les fractures osseuses.
Prescription de la liothyronine en endocrinologie : Hypothyroïdie
- Liothyronine en monothérapie
- Le CMR a examiné la prescription continue de la liothyronine et conseille ce qui suit :
- La monothérapie par la liothyronine n'est pas recommandée dans l'hypothyroïdie ; la prescription ne serait faite que dans des circonstances exceptionnelles, telles qu'une intolérance spécifique et clairement identifiable aux médicaments à base de lévothyroxine, y compris des cas extrêmement rares de lésions hépatiques induites par la lévothyroxine. Ou éventuellement pour les patients qui ne métabolisent pas efficacement la lévothyroxine en liothyronine, si un spécialiste évaluant le patient conformément à ces lignes directrices est d'accord.
- Conformément aux directives du NHS sur la définition des limites entre le NHS et les soins de santé privés, les patients qui s'approvisionnent actuellement par prescription privée ou par autofinancement ne doivent pas se voir proposer de prescription par le NHS à moins que les directives de ce document ne soient respectées. Les patients qui ont été vus en privé conservent la possibilité d'être renvoyés vers le service privé pour une prescription privée.
- Les personnes à qui l'on prescrit actuellement de la liothyronine pour l'hypothyroïdie doivent être orientées vers un endocrinologue consultant du NHS afin d'envisager une transition vers la lévothyroxine par le biais d'un titrage d'essai lorsque cela est cliniquement approprié.
- L'endocrinologue consultant du NHS doit identifier quand et pourquoi la liothyronine a été initiée, et doit définir spécifiquement la raison pour laquelle un patient prenant actuellement de la liothyronine ne devrait pas subir une titration d'essai à la lévothyroxine ; ceci doit être communiqué au médecin généraliste.
- Si une titration d'essai précédente s'est avérée infructueuse, l'endocrinologue consultant doit décider s'il existe une raison valable d'envisager un nouvel examen et en informer le médecin généraliste.
- L'examen des patients du NHS qui reçoivent actuellement de la liothyronine doit être géré localement et programmé en fonction de la capacité du service. Les commissaires locaux doivent envisager de conseiller les médecins généralistes pour soutenir la conversion progressive des patients actuels à la lévothyroxine, lorsque cela est cliniquement approprié, avec le soutien de l'endocrinologue du NHS, et avec des dispositions appropriées pour l'examen par l'endocrinologue.
- L'arrêt brutal du traitement à la liothyronine chez les patients dont le traitement de l'hypothyroïdie a été stabilisé n'est pas approprié.
- Les changements de traitement doivent être soumis à l'examen d'un endocrinologue consultant du NHS ou dans des circonstances où un médecin généraliste est pleinement soutenu par un endocrinologue consultant du NHS.
- Lorsque la liothyronine est prescrite, il serait raisonnable que le médecin généraliste la prescrive à nouveau après un examen de 3 mois ou plus par un endocrinologue consultant du NHS.
- Lorsque la liothyronine est ainsi prescrite, les prescripteurs et les commissaires doivent envisager les moyens les plus appropriés pour répondre aux besoins des patients, et toute disposition relative aux soins partagés doit être convenue dans le cadre de l'économie locale de la santé.
- Tous les accords de soins partagés doivent être autorisés par le commissaire local.
- Hypothyroïdie
- Combinaison de lévothyroxine et de liothyronine
- Directives générales :
- Les conseils ci-dessus concernant la monothérapie par la liothyronine s'appliquent également lorsqu'un patient passe à un traitement combiné.
- L'association lévothyroxine / liothyronine ne doit pas être utilisée de manière systématique dans la prise en charge de l'hypothyroïdie car les données cliniques basées sur la population sont insuffisantes pour démontrer que le traitement combiné est supérieur à la lévothyroxine en monothérapie.
- Il n'y a pas suffisamment de preuves à l'heure actuelle pour spécifier les mesures de la qualité de vie à adopter lors d'un essai d'association de lévothyroxine et de liothyronine, ou lors d'un essai de titration de la liothyronine à la lévothyroxine. D'autres travaux sont en cours pour développer un outil validé de mesure de la qualité de vie avant la publication des lignes directrices du NICE sur les maladies thyroïdiennes prévue en 2019. Dans l'intervalle, les endocrinologues consultants du NHS doivent documenter l'éventail et la gravité des symptômes d'hypothyroïdie ressentis par le patient avant et pendant la période d'évaluation.
- La surveillance endocrinologique spécialisée nécessite donc un examen de la biochimie sanguine et des symptômes du patient, comme le recommande le comité exécutif de l'Association britannique de la thyroïde.
Remarques :
- équivalence entre le traitement à la liothyronine (l-T3) et à la lévothyroxine (l-T4).
- consulter l'avis d'un expert
- une étude a examiné l'équivalence entre les traitements par la l-T3 et la l-T4 mesurée par la TSH de base et la TSH stimulée par la TRH
- la substitution thérapeutique de la l-T3 par la l-T4 a été réalisée dans un rapport d'environ 1:3 (4)
- Cependant, les directives britanniques indiquent (1) il n'y a pas de facteur de conversion définiet la conversion des patients de la liothyronine à la lévothyroxine en monothérapie nécessitera une réduction de la dose de liothyronine et une augmentation de la dose de lévothyroxine. Une réduction de la dose de liothyronine de 10 microgrammes nécessitera probablement une augmentation de la dose de lévothyroxine de 50 microgrammes. Une fois sous lévothyroxine en monothérapie, les patients devront faire l'objet d'un ajustement de la dose conformément à la pratique courante, en surveillant la TSH toutes les six semaines. Les analyses de sang ne doivent pas être effectuées plus de 6 fois par semaine car la TSH n'aura pas atteint l'état d'équilibre avant 6 semaines après tout changement. Les taux de T4 / T3 libres doivent également être mesurés lorsque cela s'avère cliniquement approprié.
- l'administration de T3 en remplacement n'est pas physiologique et est moins bien tolérée ; elle n'est donc pas recommandée en routine (1)
- la monodéiodisation de la T4 se produit normalement selon les besoins dans les tissus périphériques, de sorte qu'il n'est pas nécessaire de prendre également de la T3 (liothyronine).
- la glande thyroïde produit principalement de la T4 et une petite quantité de T3
- environ 85 % de la T3 circulante résulte de la monodéiodation de la T4 dans les tissus, en particulier dans le foie, les muscles et les reins.
- La T3 est environ cinq fois plus active que la T4
- la majorité de la T3 et de la T4 est transportée dans le plasma, liée à la globuline liant la thyroxine (TBG), à la pré-albumine liant la thyroxine (TBPA) et à l'albumine. Cependant, la T3 et la T4 non liées sont les formes actives et pénètrent dans la cellule par un processus dépendant de l'ATP.
- la production de T3 et T4 est principalement contrôlée par les concentrations circulantes d'hormones thyroïdiennes libres qui exercent une rétroaction négative sur la libération de TSH. Cependant, la dopamine, la somatostatine et les glucocorticoïdes peuvent réduire la TSH plasmatique et donc affecter la libération de TSH.
- lorsqu'une thérapie combinée avec T3 et T4 peut être appropriée
- si les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie persistent sous traitement de substitution à la L-thyroxine malgré des taux de TSH normalisés, cela peut être dû à une variation génétique (1) des 5' - déiodinases périphériques, qui sont des enzymes sélénoprotéiques catalysant la conversion de la T4 en T3 active en fonction des besoins.
- les patients ayant une faible activité 5' - déiodinase périphérique peuvent être incapables de métaboliser la T4 en T3 en quantités adéquates et peuvent donc mieux répondre à une thérapie de remplacement combinée qu'à la T4 seule
- aucun test biochimique ou génétique clinique n'est disponible en routine pour déterminer si c'est le cas.
Référence :