Insuffisance surrénale induite par les glucocorticoïdes (GI-AI)
Les glucocorticoïdes sont des hormones stéroïdiennes produites par la zone fasciculée du cortex surrénalien
- ces molécules sont sécrétées dans le sang périphérique sous le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPAA) de manière ultradienne, circadienne et en fonction du stress
- l'insuffisance surrénale tertiaire iatrogène induite par l'administration chronique de fortes doses de glucocorticoïdes (GC) est la cause la plus fréquente d'insuffisance surrénale (1)
- Il a été rapporté que l'inhibition de la fonction HPAA induite par les GC exogènes peut persister pendant 6 à 12 mois après l'arrêt du traitement (1).
Les glucocorticoïdes synthétiques sont largement utilisés pour leurs actions anti-inflammatoires et immunosuppressives.
- un effet indésirable possible du traitement par glucocorticoïdes est la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPAA), qui peut entraîner une insuffisance surrénalienne.
- facteurs influençant le risque de d'insuffisance surrénalienne induite par les glucocorticoïdes (GI-AI) comprennent :
- la durée de la thérapie aux glucocorticoïdes,
- le mode d'administration,
- la dose et la puissance des glucocorticoïdes,
- les médicaments concomitants qui interfèrent avec le métabolisme des glucocorticoïdes,
- la susceptibilité individuelle
- Les patients qui utilisent des glucocorticoïdes exogènes peuvent développer des caractéristiques du syndrome de Cushing :
- peuvent développer des caractéristiques du syndrome de Cushing et,
- et, par la suite, un syndrome de sevrage des glucocorticoïdes lorsque le traitement est réduit progressivement.
- les symptômes du sevrage des glucocorticoïdes peuvent se superposer à ceux du trouble sous-jacent, ainsi qu'à ceux de l'IG-AI. Une approche prudente de la diminution des glucocorticoïdes et des conseils appropriés au patient sont nécessaires pour assurer une diminution réussie.
- la thérapie aux glucocorticoïdes ne doit pas être complètement arrêtée tant que la fonction surrénalienne n'est pas rétablie.
Mode d'administration des glucocorticoïdes et risque d'IG-AI (2)
Administration systémique (y compris orale, intraveineuse, intramusculaire) Facteurs augmentant le risque de GI-AI : - administration quotidienne pendant >2-4 semaines
- doses fractionnées pluriquotidiennes
- administration au coucher
Facteurs réduisant le risque de GI-AI : - administration un jour sur deux
- thérapie systémique pulsée (administration intraveineuse intermittente de doses très élevées de glucocorticoïdes sur quelques jours ou semaines)
- dans la mesure du possible, utiliser la dose efficace la plus faible de glucocorticoïdes pendant la période la plus courte possible
- dans la mesure du possible, privilégier une prise quotidienne lors de l'utilisation de glucocorticoïdes à action intermédiaire ou prolongée (par exemple, prednisone, prednisolone, dexaméthasone),
dexaméthasone) - dans la mesure du possible, éviter l'administration de glucocorticoïdes au coucher (à l'exception des formulations à libération modifiée (p. ex. prednisone à libération modifiée))
- ne pas diminuer progressivement les glucocorticoïdes si la durée du traitement est inférieure à 2 semaines. Le risque de suppression de l'axe HPAA est alors faible et les glucocorticoïdes peuvent être interrompus brusquement. Si le traitement est prolongé au-delà de 2 semaines, le risque de suppression de l'axe HPAA augmente.
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Glucocorticoïdes inhalés Facteurs augmentant le risque de GI-AI : - doses quotidiennes élevées administrées pendant plus de 6 à 12 mois
- traitement au propionate de fluticasone
- utilisation concomitante de glucocorticoïdes oraux (y compris de manière intermittente, par exemple en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive)
- indice de masse corporelle plus faible (enfants)
- meilleure observance du traitement (enfants)
Conseils pour réduire le risque de GI-AI : Glucocorticoïdes inhalés - dans la mesure du possible, utiliser la dose efficace la plus faible de glucocorticoïdes pendant la période la plus courte possible
- utiliser des spacers et des rinçages de bouche pour réduire l'absorption systémique par le tractus gastro-intestinal.
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Glucocorticoïdes intra-articulaires Facteurs augmentant le risque de GI-AI : - injections répétées de fortes doses de glucocorticoïdes
- arthropathies inflammatoires
Conseils pour réduire le risque de GI-AI : Iglucocorticoïdes intra-articulaires - dans la mesure du possible, réduire le nombre d'injections et espacer l'administration de glucocorticoïdes intra-articulaires (conseil basé sur des preuves de très faible qualité et sur l'expérience personnelle, le risque d'insuffisance surrénale durable induite par les glucocorticoïdes est plus élevé chez les patients recevant de multiples injections de glucocorticoïdes)
- dans la mesure du possible, éviter les injections simultanées dans plusieurs articulations
- utiliser la dose efficace la plus faible de glucocorticoïdes
- préférer l'hexacétonide de triamcinolone à l'acétonide de triamcinolone en raison de son temps de séjour plus long dans l'articulation (risque plus faible d'absorption systémique).
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Glucocorticoïdes percutanés Facteurs augmentant le risque de GI-AI : - utilisation fréquente et à long terme de grandes quantités de glucocorticoïdes puissants
- utilisation prolongée sur une peau enflammée ou dont la fonction de barrière est altérée
- pansements occlusifs
- utilisation sur les muqueuses, les paupières et le scrotum
- rapport surface corporelle/poids corporel plus élevé (enfants)
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sevrage des patients de la thérapie aux glucocorticoïdes (GC) :
- demander l'avis d'un expert
- En général, les patients prenant une dose de stéroïdes pendant moins de 2 semaines ne risquent pas de développer une suppression de l'HPAA et peuvent arrêter le traitement soudainement sans diminution progressive (1).
- Une exception possible à cette règle est le patient qui reçoit fréquemment des traitements stéroïdiens "courts", par exemple dans le cas de l'asthme.
En cas de traitement par glucocorticoïdes > 2 semaines ou de traitements fréquents par stéroïdes "courts", il convient de demander l'avis d'un expert.
En cas de traitement chronique, l'objectif est de réduire rapidement la dose thérapeutique à un niveau physiologique (équivalent à 7,5 mg/j de prednisolone), par exemple en réduisant la dose de 2,5 mg tous les 3-4 jours pendant quelques semaines, puis de procéder à un retrait plus lent afin de permettre à l'HPAA de se rétablir (1).
- après la réduction initiale à des niveaux physiologiques, les doses doivent être réduites de 1mg/j de prednisolone ou équivalent toutes les 2 à 4 semaines, en fonction de l'état général du patient, jusqu'à l'arrêt du médicament
- comme alternative, après la réduction initiale à 5-7,5 mg de prednisolone, le clinicien peut faire passer le patient à HC 20 mg/j et réduire de 2,5 mg/j chaque semaine jusqu'à ce que la dose de 10 mg/j soit atteinte
- après 2-3 mois avec la même dose, la fonction HPAA doit être évaluée par un test à la corticotropine (ACTH-Synachten) ou par un test de tolérance à l'insuline (ITT).
- une réponse positive à ces tests indique une fonction adéquate de l'axe et les GC peuvent être retirés en toute sécurité
- si l'axe ne s'est pas complètement rétabli, le traitement doit être poursuivi et la fonction de l'axe doit être réévaluée.
- quel que soit le régime de réduction progressive utilisé, si un syndrome de sevrage des GC, une symptomatologie d'insuffisance surrénale ou une exacerbation de la maladie sous-jacente apparaissent, la dose administrée à ce moment-là doit être augmentée ou maintenue pendant une période plus longue.
- en l'absence de preuves d'un rétablissement complet de l'HPAA chez les patients qui ont été traités avec des GC pendant des périodes prolongées (1)
- une supplémentation équivalente à 100-150 mg d'HC est recommandée dans les situations de stress sévère telles que les interventions chirurgicales majeures, les fractures, les infections systémiques sévères, les brûlures majeures, etc.
- porter un bracelet/collier d'alerte médicale (2)
- porter une carte de stéroïdes/une lettre décrivant la prise en charge de la GC-AI (2)
Référence :
- Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Mis à jour le 19 octobre 2018]. In : Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al, éditeurs. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA) : MDText.com, Inc ; 2000-.
- Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.