Gestion

Goitre diffus, non toxique - les petits goitres nécessitent généralement peu de traitement, si ce n'est un réconfort et éventuellement des suppléments d'iode. Les gros goitres peuvent être traités par thyroïdectomie subtotale, car la thyroxine provoque un rétrécissement dans moins de 30 % des cas.

Le traitement de choix de la thyrotoxicose causée par une maladie nodulaire de la thyroïde est l'iode radioactif (2,4) :

• adultes présentant un goitre nodulaire toxique
  • proposer l'iode radioactif comme traitement définitif de première intention pour les adultes atteints d'hyperthyroïdie secondaire à des nodules multiples, à moins qu'il ne soit pas adapté (par exemple, en cas de risque de compression, de suspicion de tumeur maligne de la thyroïde, de grossesse ou de tentative de grossesse ou de paternité dans les 4 à 6 mois à venir, ou de maladie active de l'œil de la thyroïde).
  • proposer une thyroïdectomie totale ou des médicaments antithyroïdiens à vie comme traitement définitif de première intention pour les adultes atteints d'hyperthyroïdie secondaire à des nodules multiples si l'iode radioactif n'est pas approprié
  • proposer l'iode radioactif (s'il convient) ou la chirurgie (hémithyroïdectomie) comme traitement définitif de première intention pour les adultes atteints d'hyperthyroïdie secondaire à un seul nodule, ou des médicaments antithyroïdiens à vie si ces options ne conviennent pas.

Goitre multinodulaire - la thyroxine permet souvent d'empêcher la progression de la maladie et parfois de la faire régresser. La chirurgie est indiquée si (1) :

• il y a une extension rétrosternale
• dysphagie attribuée au goitre
• il existe une déviation ou une sténose trachéale marquée
• il existe une paralysie laryngée récurrente
• le goitre est inacceptable sur le plan esthétique
• le patient est en hyperthyroïdie mais la radio-iode ne convient pas (4).

Une thyroïdectomie totale avec administration de thyroxine à vie peut être indiquée en l'absence de tissu thyroïdien normal.

Nodules solitaires "froids" - peuvent être enlevés pour des raisons esthétiques ou s'il s'avère qu'ils sont malins.

Les nodules solitaires "chauds" peuvent être excisés s'ils sont associés à une hyperthyroïdie.

Déclaration du NICE concernant la prise en charge des hypertrophies thyroïdiennes non malignes (4) :

Ne pas proposer de traitement aux adultes présentant une hypertrophie non maligne de la thyroïde, une fonction thyroïdienne normale et des symptômes légers ou inexistants, sauf dans les cas suivants

• ils ont des difficultés respiratoires ou
• s'il y a une inquiétude clinique, par exemple en raison d'un rétrécissement marqué des voies respiratoires.

Répéter l'échographie thyroïdienne et le dosage de la TSH chez les adultes présentant une hypertrophie non maligne de la thyroïde et ne recevant pas de traitement, si :

• une tumeur maligne est suspectée ultérieurement,
• ou si l'on soupçonne une compression

Envisager de répéter l'échographie thyroïdienne et le dosage de la TSH chez les adultes présentant une hypertrophie non maligne de la thyroïde et ne recevant pas de traitement, si :

• les symptômes de la personne s'aggravent ou
• si elle présente des symptômes tels que l'enrouement ou l'essoufflement.

Pour les enfants et les jeunes présentant une hypertrophie non maligne de la thyroïde et une fonction thyroïdienne normale, discuter de la prise en charge avec une équipe multidisciplinaire spécialisée.

Pour les adultes dont la fonction thyroïdienne est normale et qui présentent un kyste ou un nodule essentiellement kystique sans composante vasculaire, proposer une aspiration si le kyste provoque des symptômes de compression, avec éventuellement une ablation à l'éthanol en cas de ré-accumulation ultérieure de liquide dans le kyste.

Chez les adultes dont la fonction thyroïdienne est normale et qui présentent un nodule non kystique ou un goitre multinodulaire ou diffus, il convient d'envisager les mesures suivantes en cas de symptômes compressifs liés à l'hypertrophie de la thyroïde :

• une intervention chirurgicale, en particulier en cas de rétrécissement marqué des voies respiratoires, ou
• ablation à l'iode radioactif, en cas de prise de radionucléide démontrable, ou
• ablation thermique percutanée.

Références :

1. Young, A. Goitre. Surgery 1994;12:5 : 111-116
2. Franklyn JA.The management of hyperthyroidism. NEJM 1994;330 : 1731-8.
3. Goitre : Contenu médical de l'American Thyroid Association 2006
4. NICE. Thyroid disease : assessment and management (Maladie thyroïdienne : évaluation et prise en charge). Directive NICE NG145. Publié en novembre 2019, dernière mise à jour en octobre 2023