NICE - Contrôle de la glycémie chez les adultes atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) et de diabète de type 2

Confirmer le diagnostic de diabète de type 2

• adresser le patient à l'infirmière pour une évaluation de base du diabète (pieds, urine, IMC) ; adresser le patient pour un dépistage rétinien
• demande de DESMOND ou équivalent
• la metformine à libération modifiée et le cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) constituent généralement le traitement de première intention du diabète de type 2 (1).

Le NICE propose les objectifs suivants pour la prise en charge du diabète de type 2 (1)

Objectifs

• pour les adultes dont le diabète de type 2 est géré soit par un mode de vie sain et un régime alimentaire, soit par un mode de vie sain et un régime alimentaire associés à un traitement médicamenteux initial qui n'est pas associé à une hypoglycémie.
  un régime alimentaire ou un mode de vie sain associé à un traitement médicamenteux initial qui n'est pas associé à une hypoglycémie, les aider à viser un taux d'HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %).
• pour les adultes prenant un médicament associé à l'hypoglycémie, aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
• chez les adultes atteints de diabète de type 2, si le taux d'HbA1c n'est pas suffisamment contrôlé par un seul médicament et qu'il atteint 58 mmol/mol (7,5 %) ou plus :
  • renforcer les conseils sur le régime alimentaire, le mode de vie et l'observance du traitement médicamenteux et
  • aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
  • et intensifier le traitement médicamenteux
• envisager d'assouplir le taux d'HbA1c cible au cas par cas, en accordant une attention particulière aux personnes âgées ou fragiles, pour les adultes atteints de diabète de type 2 :
  • qui ne sont pas susceptibles de bénéficier d'une réduction des risques à long terme, par exemple les personnes dont l'espérance de vie est réduite
  • pour lesquelles un contrôle strict de la glycémie présente un risque élevé de conséquences de l'hypoglycémie, par exemple les personnes qui risquent de tomber, les personnes qui ont une conscience altérée de l'hypoglycémie et les personnes qui conduisent ou utilisent des machines dans le cadre de leur travail
  • pour lesquelles une prise en charge intensive ne serait pas appropriée, par exemple les personnes présentant des comorbidités importantes.

HbA1c inférieure à l'objectif :

• Si les adultes atteints de diabète de type 2 atteignent un taux d'HbA1c inférieur à leur objectif et qu'ils ne souffrent pas d'hypoglycémie, encouragez-les à maintenir ce taux.
  • être conscient qu'il existe d'autres raisons possibles pour un faible taux d'HbA1c, par exemple une détérioration de la fonction rénale ou une perte de poids soudaine.

Adultes souffrant d'une maladie rénale chronique

En cas de diabète de type 2 et de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) supérieur à 30 ml/min/1,73 m2 :

• proposer de la metformine à libération modifiée et un inhibiteur du SGLT-2.
• Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, proposer une monothérapie avec un inhibiteur du SGLT-2.

En cas de diabète de type 2 et d'un DFGe de 20 ml/min/1,73 m2 et jusqu'à 30 ml/min/1,73 m2, proposer :

• soit la dapagliflozine ou l'empagliflozine et
• un inhibiteur de la DPP-4.

En cas de diabète de type 2 et de DFGe inférieur à 20 ml/min/1,73 m2, envisager un inhibiteur de la DPP-4.

Si un inhibiteur de la DPP-4 est contre-indiqué, non toléré ou inefficace, envisager :

• la pioglitazone ou
• un traitement à base d'insuline

Introduction progressive des médicaments

Les médicaments doivent être introduits progressivement, en vérifiant la tolérance et l'efficacité de chacun d'entre eux.

Lorsqu'un adulte atteint de diabète de type 2 commence un traitement initial par la metformine et un ou plusieurs autres médicaments :

• introduire les médicaments un par un, en commençant par la metformine et en vérifiant la tolérabilité
• en cas d'utilisation d'un inhibiteur du SGLT-2, commencer ce médicament dès que la metformine a atteint la dose maximale tolérée
• en cas d'utilisation d'un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou de tirzépatide, commencer dès que l'inhibiteur du SGLT-2 a atteint la dose maximale tolérée.

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique qui ont besoin d'autres médicaments pour atteindre leurs objectifs glycémiques personnalisés :

• envisager l'ajout d'un inhibiteur de la DPP-4
• s'ils prennent déjà un inhibiteur de la DPP-4 ou si un inhibiteur de la DPP-4 est contre-indiqué, non toléré ou inefficace, envisager d'ajouter :
  • de la pioglitazone ou
  • une sulfonylurée ou
  • un traitement à base d'insuline.

Réexamen de la metformine

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui prennent déjà de la metformine à libération standard :

• poursuivre ce traitement ou
• passer à la metformine à libération modifiée si la metformine à libération normale n'est pas tolérée ou si c'est la préférence de la personne.
• la metformine est contre-indiquée si le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m2

Ne pas proposer systématiquement l'autosurveillance de la glycémie aux adultes atteints de diabète de type 2, sauf si

• la personne est sous insuline ou
• il existe des preuves d'épisodes d'hypoglycémie ou
• la personne prend des médicaments par voie orale qui peuvent augmenter le risque d'hypoglycémie lors de la conduite d'un véhicule ou de l'utilisation d'une machine
• la personne est enceinte ou
• envisage de tomber enceinte. Pour plus d'informations, voir la ligne directrice du NICE sur le diabète pendant la grossesse.

Envisager l'autosurveillance à court terme de la glycémie capillaire chez les adultes atteints de diabète de type 2, en révisant le traitement si nécessaire :

• lors de l'instauration d'un traitement par corticostéroïdes oraux ou intraveineux ou
• pour confirmer une suspicion d'hypoglycémie.

Pour des conseils détaillés, consultez la ligne directrice complète.

Référence :

• NICE (février 2026). Diabète de type 2 chez l'adulte : prise en charge