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Prise en charge des patients intolérants à la metformine dans le diabète de type 2

Traduit de l'anglais. Afficher l'original.

Équipe de rédaction

La metformine est généralement le traitement de première intention du diabète de type 2. Envisager une sulfonylurée (ou parfois l'insuline) en première intention si le phénotype est inhabituel pour un diabétique de type 2 (diabétique de type 2 mince - il peut s'agir d'un patient présentant un diabète auto-immun latent de l'âge adulte (LADA) (voir notes)).

  • si le patient ne tolère pas la metformine en première intention, (1) :

    • soit initier une sulfonylurée, par exemple le gliclazide, ou,
      • pioglitazone, ou,
      • gliptine, ou,
      • Inhibiteur du SGLT2 - le NICE indique qu'un inhibiteur du SGL2 peut être utilisé à la place de la gliptine si une sulfonylurée et la pioglitazone sont contre-indiquées (1).

    • en cas d'instauration d'une sulfonylurée, une surveillance de la glycémie sera nécessaire ; en cas de gliptine, la surveillance de la glycémie n'est pas systématique, mais "des tests peuvent être nécessaires en cas de suspicion d'hypoglycémie" (5).

    • en cas d'instauration de la pioglitazone à 15 mg par jour, aucune surveillance de la glycémie n'est nécessaire.

    • pour la gliptine, plusieurs préparations quotidiennes sont disponibles

    • pour une sulfonylurée, titrer la dose en fonction de la glycémie avant le petit déjeuner.
      • par exemple - commencer par le gliclazide 40 mg au petit déjeuner - surveiller les BM avant le petit déjeuner en visant 5-8 mmol/l ; revoir le patient dans 2 semaines pour vérifier les BM ; si les BM sont satisfaisantes, continuer la dose actuelle et revérifier l'HbA1c dans 2 mois ; si les BM sont élevées, augmenter la dose de gliclazide à 80 mg par jour et revoir les BM dans 2 semaines ; viser à vérifier les BM avant le petit déjeuner quotidiennement tout en titrant la dose initiale de sulfonylurée ; une fois que les BM sont stables, continuer avec la dose

    • vérifier l'HbA1c au bout de 2 à 3 mois pour évaluer le contrôle - noter que si l'on prend une glitazone, l'amélioration du contrôle de la glycémie est plus lente et qu'il est donc raisonnable de vérifier l'HbA1c au bout de 3 mois.

  • étape2 : escalade initiale du traitement

    • si le contrôle glycémique n'est pas optimal (HbA1C > 7,5 % (58 mmol/l))

      • en cas de traitement de première intention autre que la metformine

        • si le patient est sous pioglitazone, augmenter la dose à 30 mg par jour - noter que les glitazones sont associées à une prise de poids et à un risque accru d'insuffisance cardiaque ; la dose maximale de pioglitazone est de 45 mg par jour et il peut être nécessaire d'augmenter la dose de 45 mg si une nouvelle mesure de l'HbA1c après l'augmentation de la dose à 30 mg n'est pas satisfaisante.

        • si le patient prend une sulfonylurée, il peut envisager d'augmenter la dose s'il ne prend pas la dose maximale - attention aux risques d'hyposialie.

        • en général, vérifier l'HbA1c au bout de 2 à 3 mois pour évaluer le contrôle après chaque changement de dose - noter que si l'on prend une glitazone, l'amélioration du contrôle glycémique est plus lente et qu'il est donc raisonnable de vérifier l'HbA1c au bout de 3 mois. Notez qu'une sulfonylurée peut être titrée sur la base de la surveillance de la BM et qu'il peut donc y avoir une série d'ajustements de la dose avant qu'elle ne soit stabilisée et qu'une HbA1c soit demandée 2 à 3 mois après l'obtention d'une dose stable.

        • en cas de gliptine, un autre agent sera nécessaire car il n'est pas possible d'ajuster la dose
          • peut être associé à une sulfonylurée ou à une glitazone à ce stade ; attention au risque d'hypoglycémie en cas d'association gliptine-sulfonylurée.

        • première intensification avec un traitement d'appoint si le traitement initial n'est pas la metformine Si l'HbA1c atteint 58 mmol/mol (7,5 %) :
          • Envisager une bithérapie avec :

            • un inhibiteur de la DPP-4 (gliptine) et la pioglitazone, ou,

            • un inhibiteur de la DPP-4 (gliptine) et une SU (sulfonylurée), ou,

            • la pioglitazone et une SU

          • aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
          • vérifier l'HbA1c dans les 2 à 3 mois pour évaluer le contrôle - noter que si le patient est sous glitazone, l'amélioration du contrôle de la glycémie est plus lente et qu'il est donc raisonnable de vérifier l'HbA1c dans les 3 mois.

        • poursuite de l'escalade thérapeutique

          • si le contrôle glycémique n'est pas optimal (HbA1C > 7,5 % (58 mmol/l))

          • à ce stade, le NICE suggère que le traitement se fasse avec l'un ou l'autre :

            • un DPP-4i (gliptine) et de la pioglitazone, ou,

            • une DPP-4i et un SU, ou,

            • la pioglitazone et un SU

          • Le NICE suggère que si l'HbA1c atteint 58 mmol/mol (7,5 %), il faut envisager un traitement à base d'insuline :
          • d'envisager un traitement à base d'insuline
          • d'aider la personne à atteindre un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)

        • vérifier le taux d'HbA1c dans les 2 à 3 mois pour évaluer le contrôle.

Notes :

  • LADA
    • Les patients atteints de LADA sont relativement "déficients en insuline" plutôt que "résistants à l'insuline". Ces patients ne présentent pas le phénotype classique du diabète de type 2. Ces patients sont susceptibles d'avoir besoin d'insuline plus tôt dans leur prise en charge que les diabétiques "résistants à l'insuline". La prudence est de mise dans la prise en charge de ces patients, car une insulinothérapie peut être indiquée dès le diagnostic du diabète chez ces patients s'ils présentent des valeurs glycémiques élevées et persistantes.


  • risque d'hypoglycémie
    • le risque d'hypoglycémie est le plus élevé avec un traitement par sulfonylurée. Les autres agents décrits (metformine, pioglitazone, gliptine, inhibiteurs du SGLT2) présentent un risque d'hypoglycémie plus faible que les sulfonylurées. Le risque d'hypoglycémie doit être pris en compte chez les patients présentant un risque important d'hypoglycémie ou de ses conséquences (par exemple, les personnes âgées et les personnes exerçant certains métiers [par exemple, les personnes travaillant en hauteur ou avec des machines lourdes] ou les personnes se trouvant dans certaines circonstances sociales [par exemple, les personnes vivant seules]).

  • prise de poids
    • le traitement par la gliptine n'a pas d'incidence sur le poids et la metformine entraîne souvent une perte de poids. La pioglitazone et les sulfonylurées sont associées à une prise de poids. Le traitement par mimétique de l'incrétine est associé à une perte de poids chez de nombreux patients. L'utilisation d'inhibiteurs du SGLT2 est associée à une perte de poids.

  • hypoglycémie et conduite automobile
    • VOUS DEVEZ INFORMER LA DVLA SI :
      • Vous souffrez de plus d'un épisode d'hypoglycémie sévère (nécessitant l'assistance d'une autre personne) au cours des 12 derniers mois. Pour les conducteurs du groupe 2 (autobus et camions), un épisode d'hypoglycémie sévère doit être signalé immédiatement.
      • Vous devez également nous informer si vous ou votre équipe médicale estimez que vous présentez un risque élevé d'hypoglycémie
      • Vous développez une conscience altérée de l'hypoglycémie. (difficulté à reconnaître les symptômes d'alerte de l'hypoglycémie) Vous souffrez d'une hypoglycémie sévère pendant que vous conduisez Une condition médicale existante s'aggrave ou vous développez toute autre condition qui pourrait vous empêcher de conduire en toute sécurité
      • Veuillez consulter le site Web de la DVLA pour obtenir les derniers conseils.

Référence :


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