Prise en charge si le patient tolère la metformine dans le diabète de type 2

Confirmer le diagnostic de diabète de type 2

• adresser le patient à l'infirmière pour une évaluation de base du diabète (pieds, urine, IMC) ; adresser le patient pour un dépistage rétinien
• demander le DESMOND ou l'équivalent
• la metformine est généralement le traitement de première intention du diabète de type 2. Envisager une sulfonylurée (ou parfois de l'insuline) en première intention si le phénotype est inhabituel pour un diabétique de type 2 (diabétique de type 2 mince - il peut s'agir d'un patient présentant un diabète auto-immun latent de l'âge adulte (LADA) (voir notes)).

L'Association européenne pour l'étude du diabète (EASD) et l'Association américaine du diabète (ADA) ont élaboré des lignes directrices lorsqu'il s'agit de prendre en compte (1) :

• les propriétés d'abaissement de la glycémie d'un médicament particulier ET
• le risque cardiovasculaire du patient diabétique de type 2 traité.

Dans ce contexte, les recommandations de l'EASD/ADA définissent l'utilisation de médicaments hypoglycémiants dans l'une ou l'autre des deux populations suivantes * :

• les patients à haut risque cardiovasculaire (CVrisk) (diabétiques de type 2 atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) ou d'une maladie rénale chronique (CKD)) OU
• diabétiques de type 2 sans ASCVD ni maladie rénale chronique.

Les recommandations de l'EASD/ADA reprennent les principes utilisés dans les recommandations du NICE de 2015, la metformine étant à nouveau le traitement de premier choix. Toutefois, les recommandations de l'EASD/ADA tiennent compte de la réduction du risque CV observée avec certains agents chez les patients atteints de diabète de type 2.

Les recommandations pour la prise en charge des diabétiques de type 2 atteints d'ASCVD et/ou de CKD sont les suivantes :

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Pour les diabétiques de type 2 ne souffrant pas d'IRC ou de MCSA, les recommandations sont les suivantes :

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* Il existe également des diagrammes de flux relatifs à l'utilisation de médicaments hypoglycémiants lorsque la réduction du poids est un objectif principal, ainsi que des conseils lorsque le coût est une considération particulière.

Remarques :

• Les recommandations de l'EASD/ADA ne mentionnent pas d'objectifs d'intensification spécifiques. Toutefois, si ces algorithmes devaient être appliqués avec des objectifs d'intensification particuliers pré-spécifiés, il semblerait raisonnable (2) - s'ils sont appliqués en Angleterre et au Pays de Galles, d'utiliser les conseils d'intensification conformément aux recommandations du NICE (3) :
  • chez les adultes atteints de diabète de type 2, si les taux d'HbA1c ne sont pas suffisamment contrôlés par un seul médicament et qu'ils atteignent 58 mmol/mol (7,5 %) ou plus :
    • renforcer les conseils sur le régime alimentaire, le mode de vie et l'adhésion au traitement médicamenteux et
    • aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
    • et intensifier le traitement médicamenteux
      
      
  • envisager d'assouplir le taux d'HbA1c cible au cas par cas, en accordant une attention particulière aux personnes âgées ou fragiles, pour les adultes atteints de diabète de type 2 :
    • qui ne sont pas susceptibles de bénéficier d'une réduction des risques à long terme, par exemple les personnes dont l'espérance de vie est réduite
    • pour lesquelles un contrôle strict de la glycémie présente un risque élevé de conséquences de l'hypoglycémie, par exemple les personnes qui risquent de tomber, les personnes qui ont une conscience altérée de l'hypoglycémie et les personnes qui conduisent ou utilisent des machines dans le cadre de leur travail
    • pour lesquelles une prise en charge intensive ne serait pas appropriée, par exemple les personnes présentant des comorbidités importantes.
      
      
  • dans le contexte des algorithmes EASD/ADA, cela signifierait - en général - que l'objectif d'intensification à chaque niveau serait un taux d'HbA1c de 58 mmol/mol (c'est-à-dire que si l'HbA1c est supérieure à 58 mmol/mol, il faut envisager une intensification conformément aux diagrammes de flux) - toutefois, cet objectif serait assoupli au cas par cas, comme décrit ci-dessus.
    
    
• LADA
  
  • Les patients atteints de LADA présentent une "carence en insuline" plutôt qu'une "résistance à l'insuline". Ces patients ne présentent pas le phénotype classique du diabète de type 2. Ces patients sont susceptibles d'avoir besoin d'insuline plus tôt dans leur prise en charge que les diabétiques "résistants à l'insuline". La prudence est de mise dans la prise en charge de ces patients, car l'insulinothérapie peut être indiquée dès le diagnostic du diabète chez ces patients s'ils présentent des valeurs glycémiques élevées et persistantes.

Référence :

• Melanie J et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. Rapport de consensus de l'American Diabetes Association (ADA) et de l'Association européenne pour l'étude du diabète (EASD).Diabetes Care 2018 Sep ;
• McMorran J (16 octobre 2018). Éditeur GPnotebook (médecin généraliste avec un intérêt spécialisé dans le diabète, Coventry and Rugby CCG).
• NICE (décembre 2015). Diabète de type 2 chez l'adulte : prise en charge.