En général, l'évolution clinique de la sciatique aiguë est favorable et la plupart des douleurs et des handicaps associés disparaissent dans les deux semaines (1).
- environ 50 % des patients souffrant de sciatique aiguë inclus dans des groupes placebo lors d'essais randomisés d'interventions non chirurgicales ont fait état d'une amélioration dans les 10 jours et environ 75 % ont fait état d'une amélioration au bout de quatre semaines
- chez la plupart des patients, le pronostic est donc bon, mais une proportion importante (jusqu'à 30 %) continue de souffrir pendant un an ou plus.
Les patients doivent être rassurés sur le fait que les symptômes sont autolimitatifs et disparaissent généralement sans aucune mesure spécifique. Il faut conseiller aux patients de rester actifs et de poursuivre leurs activités quotidiennes normales (1).
La prise en charge précoce peut donc être conservatrice et des examens approfondis ne sont pas justifiés dans un premier temps. L'objectif premier de la prise en charge conservatrice est de réduire la douleur, soit en administrant des analgésiques, soit en réduisant la pression exercée sur la racine nerveuse. Le consensus est que le traitement initial est conservateur pendant environ 6 à 8 semaines (1). Les principaux éléments du traitement conservateur sont les suivants (1) :
- expliquer la cause des symptômes et rassurer les patients sur le fait que les symptômes diminuent généralement avec le temps sans mesures spécifiques
- conseiller de rester actif et de poursuivre les activités quotidiennes ; quelques heures de repos au lit peuvent soulager les symptômes mais n'accélèrent pas la guérison
- prescrire des médicaments, si nécessaire, selon quatre étapes : (1) paracétamol ; (2) anti-inflammatoires non stéroïdiens ; (3) tramadol, paracétamol ou anti-inflammatoires non stéroïdiens en combinaison avec de la codéine ; et (4) morphine.
- consulter immédiatement un neurochirurgien en cas de syndrome de la cauda équina, de parésie aiguë grave ou de parésie progressive (en l'espace de quelques jours)
- consulter un neurologue, un neurochirurgien ou un chirurgien orthopédique pour envisager une intervention chirurgicale en cas de douleur radiculaire réfractaire (ne répondant pas à la morphine) ou si la douleur ne diminue pas après 6 à 8 semaines de soins conservateurs.
Les injections épidurales de stéroïdes peuvent être envisagées pour les patients en phase aiguë de la maladie (2).
Cependant, des études systématiques ont examiné diverses options thérapeutiques (1) :
- compromis entre les avantages et les inconvénients - repos au lit
- probablement bénéfique - rester actif, contrairement au repos au lit
- efficacité inconnue - analgésiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, acupuncture, injections épidurales de stéroïdes, manipulation vertébrale, thérapie par traction, thérapie physique, traitement comportemental, traitement multidisciplinaire.
Les patients suivants doivent être adressés à un spécialiste en vue d'une éventuelle intervention chirurgicale
- les patients qui ne répondent pas à la morphine
- si la douleur ne s'améliore pas après 6 à 8 semaines de traitement conservateur (1).
Selon les directives néerlandaises, une intervention chirurgicale doit être proposée aux patients dont l'état ne s'améliore pas après 6 semaines de traitement conservateur (3). Procédures chirurgicales visant à soulager la pression sur les racines nerveuses :
- laminectomie
- discectomie
- chemonucléolyse
- techniques percutanées
NICE déclare (5) :
- envisager la décompression vertébrale pour les personnes souffrant de sciatique lorsque le traitement non chirurgical n'a pas amélioré la douleur ou la fonction et que les résultats radiologiques sont compatibles avec des symptômes de sciatique.
Notes :
- en chirurgie précoce contre des soins conservateurs prolongés chez les patients souffrant de sciatique causée par une hernie discale lombaire
- Un essai contrôlé randomisé a comparé une intervention chirurgicale précoce à un traitement conservateur prolongé chez des patients souffrant d'une sciatique secondaire à une hernie discale lombaire (2).
- l'intervention chirurgicale précoce a permis un soulagement plus rapide de la douleur et une récupération perçue plus rapide
- cependant, les résultats à un an du groupe ayant subi une intervention chirurgicale étaient similaires à ceux des patients ayant commencé par un traitement conservateur et n'ayant subi une intervention chirurgicale que si les symptômes ne s'étaient pas améliorés
- à court terme, l'intervention chirurgicale précoce a permis de réduire l'invalidité, les douleurs dans les jambes et les maux de dos davantage que le traitement conservateur (3)
- Le NICE a émis des recommandations sur la prise en charge pharmacologique de la sciatique (5). Les suggestions du NICE sont présentées ci-dessous :
- ne pas proposer de gabapentinoïdes, d'autres antiépileptiques, de corticostéroïdes oraux ou de benzodiazépines pour la prise en charge de la sciatique, car il n'y a pas de preuve globale de bénéfice et il y a des preuves de nocivité
- ne pas proposer d'opioïdes pour la prise en charge de la sciatique chronique
- si une personne prend déjà des opioïdes, des gabapentinoïdes ou des benzodiazépines pour traiter sa sciatique, lui expliquer les risques liés à la prise continue de ces médicaments
- dans le cadre d'une prise de décision partagée sur l'arrêt des opioïdes, des gabapentinoïdes ou des benzodiazépines pour la sciatique, discuter avec la personne des problèmes liés au sevrage
- être conscient du risque d'effets néfastes et des preuves limitées de bénéfices de l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la sciatique
- en cas de prescription d'AINS pour la sciatique :
- prendre en compte les différences potentielles de toxicité gastro-intestinale, hépatique et cardio-rénale, ainsi que les facteurs de risque de la personne, y compris l'âge
- penser à une évaluation clinique appropriée, à une surveillance continue des facteurs de risque et à l'utilisation d'un traitement gastroprotecteur
- utiliser la dose efficace la plus faible pendant la période la plus courte possible.
Pour les conseils du NICE concernant la prise en charge de la douleur chronique (douleur qui dure plus de 3 mois), voir l'article en lien.
Référence :