L'insuffisance surrénale primaire (par exemple la maladie d'Addison) est une maladie rare des glandes surrénales.
- Elle affecte la production de deux hormones stéroïdes, le cortisol et l'aldostérone, par la couche externe (le cortex) des glandes surrénales.
- le cortisol régule la tension artérielle, la glycémie et la force musculaire
- la production de cortisol augmente normalement lorsque l'organisme subit un stress physique ou psychologique, par exemple lors d'une intervention chirurgicale, d'un traumatisme ou d'une infection grave
- l'aldostérone régule l'équilibre du sodium et des liquides, ce qui affecte le volume sanguin et la pression artérielle.
Les patients atteints d'insuffisance surrénale primaire doivent suivre une corticothérapie substitutive à vie, généralement prescrite sous la forme d'une association d'hydrocortisone (un glucocorticoïde) et de fludrocortisone (un minéralocorticoïde).
- une dose quotidienne de 20 à 30 mg d'hydrocortisone est normalement nécessaire et administrée en deux ou trois prises. Une dose plus importante est prise le matin au réveil et une dose plus faible à l'heure du déjeuner et/ou en début de soirée afin de reproduire le rythme diurne normal de la sécrétion de cortisol.
- la prednisolone et la dexaméthasone, qui sont des glucocorticoïdes à action prolongée, peuvent parfois être utilisées en remplacement de l'hydrocortisone.
- l'activité glucocorticoïde d'une dose de 5 mg de prednisolone est à peu près équivalente à celle de 20 mg d'hydrocortisone
- la fludrocortisone est également administrée à raison d'une dose quotidienne de 50 à 300 microgrammes.
Résumé - patient atteint de la maladie d'Addison subissant une intervention dentaire :
- Les patients souffrant d'insuffisance surrénale primaire (par exemple la maladie d'Addison) manquent d'hormones stéroïdiennes endogènes (cortisol et aldostérone) et ont besoin d'une thérapie stéroïdienne quotidienne (généralement de l'hydrocortisone et de la fludrocortisone) pour les remplacer. Ces patients sont incapables de s'adapter physiologiquement au stress et ont généralement besoin d'une thérapie stéroïdienne supplémentaire lorsqu'ils subissent des interventions dentaires, afin d'éviter une crise surrénalienne.
- les patients qui subissent des interventions dentaires mineures (par exemple, détartrage et polissage, remplacement d'un plombage) doivent être informés qu'ils doivent prendre une dose orale supplémentaire de glucocorticoïdes une heure avant leur rendez-vous.
- les patients qui subissent une intervention chirurgicale buccale mineure, par exemple un traitement de canal sous anesthésie locale, doivent prendre des stéroïdes avant l'intervention et pendant les 24 heures qui suivent.
- les patients nécessitant des extractions dentaires doivent être orientés vers les soins secondaires.
- les patients souffrant d'insuffisance surrénale primaire sont invariablement bien informés de leur état de santé et de leurs besoins supplémentaires en stéroïdes
- une discussion avec le patient avant l'intervention dentaire est essentielle pour planifier la stéroïdothérapie nécessaire en fonction du type et du moment de l'intervention
- il est conseillé au patient d'apporter son kit d'injection d'urgence d'hydrocortisone à tous ses rendez-vous.
En détail :
- les suggestions de doses pour la supplémentation en stéroïdes et le calendrier de ces doses indiquées ci-dessous ne sont données qu'à titre indicatif. Les patients souffrant d'insuffisance surrénale primaire sont invariablement très bien informés sur leur état de santé et connaîtront probablement leurs besoins en stéroïdes avant une intervention dentaire.
- la discussion avec le patient avant l'intervention est essentielle pour planifier les besoins supplémentaires en stéroïdes, discuter de l'heure du rendez-vous chez le dentiste et faire en sorte que le patient apporte son kit d'urgence d'hydrocortisone
- il peut être utile de fournir des conseils écrits sur les suppléments et les doses d'appoint d'hydrocortisone nécessaires
- les détails de la discussion et les conseils fournis doivent être consignés dans les dossiers cliniques.
Exemples :
1. Intervention dentaire mineure, par exemple détartrage et polissage, remplacement d'un plombage
- il doit être conseillé au patient de prendre sa dose matinale habituelle de stéroïdes le jour de l'intervention
- de prendre une dose orale supplémentaire de la prochaine dose prévue une heure avant le rendez-vous
- de continuer à prendre leur(s) dose(s) quotidienne(s) habituelle(s) après l'intervention
- certains patients peuvent avoir besoin d'une dose supplémentaire d'hydrocortisone (ou d'un glucocorticoïde équivalent) si des symptômes d'insuffisance surrénale apparaissent après l'intervention.
Exemple 1.1
Le patient prend normalement 10 mg d'hydrocortisone deux fois par jour (à 7h30 et à 17h) et son rendez-vous chez le dentiste est à 10h :
- prendre 10 mg à 7h30,
- prendre 10 mg à 9 heures (une heure avant l'intervention),
- prendre 10 mg à 17 heures (ou 20 mg si des symptômes d'insuffisance surrénale apparaissent),
- reprendre la posologie normale à 7h30 le matin suivant l'intervention (c'est-à-dire prendre 10 mg comme d'habitude).
Exemple 1.2
Le patient prend normalement 20 mg d'hydrocortisone à 7 heures, 5 mg à 13 heures et 5 mg à 18 heures et son rendez-vous chez le dentiste est à 11 heures :
- prendre 20 mg à 7 heures,
- prendre 5 mg à 10 heures (une heure avant l'intervention),
- prendre 5 mg à 13 heures (ou 10 mg si des symptômes d'insuffisance surrénale apparaissent),
- reprendre le dosage normal à 18 heures (c'est-à-dire prendre 5 mg comme d'habitude).
2. Chirurgie buccale mineure, par exemple traitement du canal radiculaire sous anesthésie locale.
- en plus de la dose matinale d'hydrocortisone, il faut conseiller au patient de prendre une double dose de la dose suivante prévue une heure avant l'intervention, jusqu'à une dose maximale de 20 mg d'hydrocortisone (ou de glucocorticoïde équivalent).
- il doit être conseillé au patient de continuer à prendre une double dose pendant 24 heures après l'intervention, avant de revenir à la dose habituelle.
Le jour de l'intervention :
- prendre la dose habituelle du matin
- une heure avant l'intervention, prenez une double dose de la dose suivante prévue, jusqu'à un maximum de 20 mg d'hydrocortisone (ou équivalent).
- doublez toutes les autres doses prévues ce jour-là, jusqu'à un maximum de 20 mg d'hydrocortisone (ou équivalent) par dose.
Le lendemain de l'intervention :
- doublez la dose du matin, jusqu'à un maximum de 20 mg d'hydrocortisone (ou équivalent). Continuez à doubler la dose jusqu'à 24 heures après l'intervention.
Les exemples suivants illustrent les exigences supplémentaires en matière de dosage pour les patients qui subissent une intervention chirurgicale buccale mineure.
- Ces exemples sont donnés à titre indicatif et les besoins peuvent varier d'un patient à l'autre.
Exemple 2.1
Le patient prend normalement 10 mg d'hydrocortisone deux fois par jour (à 7h30 et à 17h) et le rendez-vous chez le dentiste est à 10h :
- prendre 10 mg à 7h30,
- prendre 20 mg à 9 heures (une heure avant l'intervention),
- prendre 20 mg à 17 heures,
- prendre 20 mg à 7h30 le lendemain de l'intervention,
- reprendre le dosage normal à 17 heures (c'est-à-dire prendre 10 mg comme d'habitude).
Exemple 2.2
Le patient prend 15 mg d'hydrocortisone à 8 heures et 5 mg à 18 heures et le rendez-vous chez le dentiste est à 14h30 (le patient est vu en urgence) :
- prendre 15 mg à 8 heures,
- prendre 10 mg à 13h30 (une heure avant l'intervention),
- prendre 10 mg à 18 heures,
- prendre 20 mg à 8 heures le matin suivant l'intervention,
- reprendre le dosage normal à 18 heures (c'est-à-dire prendre 5 mg comme d'habitude).
Exemple 2.3
Le patient prend 20 mg d'hydrocortisone à 7 heures, 5 mg à 13 heures et 5 mg à 18 heures et le rendez-vous chez le dentiste est à 12 heures :
- prendre 20 mg à 7 heures,
- prendre 10 mg à 11 heures (une heure avant l'intervention),
- 10 mg à 13 heures,
- prendre 10 mg à 18 heures,
- prendre 20 mg à 7 heures le lendemain de l'intervention,
- reprendre le dosage normal à 13 heures (c'est-à-dire prendre 5 mg comme d'habitude).
3. Intervention chirurgicale dentaire majeure, par exemple extraction d'une ou plusieurs dents sous anesthésie locale ou générale.
- les patients souffrant d'insuffisance surrénale primaire et devant subir une intervention chirurgicale dentaire majeure seront pris en charge dans le cadre des soins secondaires
- recevront de l'hydrocortisone par voie intramusculaire ou intraveineuse immédiatement avant l'anesthésie
- après l'opération, la dose orale habituelle de stéroïdes doit être doublée pendant les 24 heures suivantes.
Que peuvent faire les dentistes pour prévenir la crise surrénalienne ?
- Discuter à l'avance avec le patient de l'intervention et de la couverture en stéroïdes. La plupart des patients connaissent leurs besoins en stéroïdes.
- fournir des conseils écrits sur les suppléments et les doses d'appoint d'hydrocortisone nécessaires. Assurez-vous que le patient sait ce qu'il doit faire si des symptômes d'insuffisance surrénale apparaissent après l'intervention.
- planifier l'intervention pour le matin, lorsque les niveaux de stéroïdes sont plus élevés
- s'assurer que le patient a pris la bonne dose de stéroïdes avant l'intervention
- s'assurer qu'un kit d'injection d'urgence d'hydrocortisone est disponible. La plupart des patients disposent de leur propre kit d'urgence, qu'il convient de leur conseiller d'apporter à tous leurs rendez-vous chez le dentiste.
- si un patient inscrit au cabinet est connu pour souffrir d'une insuffisance surrénale primaire, il convient d'envisager de stocker de l'hydrocortisone 100 mg pour injection intramusculaire dans la trousse de médicaments d'urgence
- garder le patient détendu et faire en sorte que la procédure soit la moins douloureuse et la moins stressante possible
- en cas de doute, discuter du traitement avec l'équipe endocrinologique du patient (endocrinologue consultant ou infirmière spécialisée en endocrinologie) avant l'intervention.
Qu'en est-il des patients qui sont examinés en urgence ? (1)
- Les patients atteints d'insuffisance surrénalienne primaire qui se présentent en urgence avec une douleur et un gonflement dentaire nécessitent un traitement immédiat pour établir un drainage. Retarder le traitement prolonge le stress, ce qui peut précipiter une crise surrénalienne aiguë.
- établir le schéma posologique habituel de remplacement des corticostéroïdes du patient
- déterminer quand la dernière dose a été prise et quelle était cette dose. Il se peut que le patient ait déjà augmenté sa dose pour faire face au stress de la douleur/gonflement dentaire.
- si un traitement est nécessaire, une supplémentation supplémentaire sera nécessaire (voir ci-dessus). Le patient doit prendre une double dose de la dose suivante d'hydrocortisone prévue (jusqu'à un maximum de 20 mg), idéalement une heure avant l'intervention, car il faut environ une heure pour que les concentrations sanguines maximales d'hydrocortisone soient atteintes.
- s'assurer qu'un kit d'injection d'urgence d'hydrocortisone est disponible
- voir les conseils ci-dessus concernant la prise en charge des interventions dentaires majeures.
Référence :
- NHS Specialist Pharmacy Service (octobre 2019). Quelle supplémentation en stéroïdes est nécessaire pour un patient atteint d'insuffisance surrénalienne primaire qui subit une intervention dentaire ?