Fistule recto-vaginale

Fistule recto-vaginale (FVR) :

• Les FVR sont des voies à revêtement épithélial entre le rectum et le vagin. La majorité des FVR sont situées au niveau de la ligne dentée ou juste au-dessus. Si une fistule se situe en dessous de la ligne dentée, il s'agit d'une fistule anovaginale (c'est-à-dire qu'il ne s'agit pas d'une véritable FVR).
• une FVR basse est définie comme étant située entre le tiers inférieur du rectum et la moitié inférieure du vagin ; une FVR haute est située entre le tiers moyen du rectum et le fornix vaginal postérieur. Les FVR peuvent être de taille très variable - la majorité d'entre elles ont un diamètre inférieur à 2 cm.
• Causes :
  • La cause la plus fréquente est la lésion obstétricale. Les autres causes, par ordre décroissant de fréquence, sont les radiations, les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI), le plus souvent la maladie de Crohn, les traumatismes opératoires, les infections et les néoplasmes.
• la physiopathologie :
  • les causes de la FVR sont nombreuses :
    • les lacérations périnéales pendant l'accouchement, en particulier celles dues à l'épisiotomie, prédisposent les patients à la FVR.
      • Les lacérations périnéales sont plus fréquentes chez les
        • les primigestes
        • lors d'accouchements précipités
        • lors d'accouchements par forceps ou par aspiration
        • il convient également de noter que le fait de ne pas reconnaître et de ne pas réparer correctement les lacérations périnéales (ou l'infection secondaire des lacérations périnéales) augmente la probabilité de développer une FVR
    • le développement d'une FVR peut être prédisposé par un travail prolongé. La pression exercée sur la cloison recto-vaginale peut provoquer une nécrose et une FVR consécutive.
    • les maladies inflammatoires de l'intestin (maladie de Crohn et colite ulcéreuse) ont été associées à l'apparition d'une FVR
    • la radiothérapie utilisée dans le cadre d'une tumeur maligne pelvienne peut être compliquée par l'apparition d'une FVR
    • les opérations rectales ou vaginales peuvent provoquer une FVR
    • les opérations pelviennes peuvent être compliquées par l'apparition d'une FVR
    • traumatisme
    • l'infection peut provoquer une FVR
      • abcès/fistule périrectale et diverticulite
      • les causes rares comprennent le lymphogranulome vénérien (1), la tuberculose et l'abcès de la glande de Bartholin.
• Caractéristiques cliniques :
  • la présentation habituelle est celle de flatulences ou, plus rarement, de selles par le vagin. Les patientes peuvent également souffrir d'épisodes récurrents de cystite ou de vaginite.
  • la patiente peut également se plaindre d'un écoulement vaginal nauséabond - en général, le passage de selles franches par le vagin ne se produit que lorsque la patiente a la diarrhée
  • en cas de lésions associées du sphincter anal, la patiente peut également se plaindre d'incontinence fécale
  • il arrive qu'une patiente atteinte de FVR soit asymptomatique.
• Prise en charge : demander l'avis d'un spécialiste
  • les options de prise en charge médicale comprennent
  • si une fistule est secondaire à un traumatisme (y compris les traumatismes obstétriques), causée par une infection ou compliquée par une infection secondaire - dans ces situations, une prise en charge médicale comprenant le drainage de l'abcès et une antibiothérapie peut être mise en œuvre. Il peut être décidé de laisser la FVR guérir pendant une période de 6 à 12 semaines. Pendant cette période, une modification du régime alimentaire et des suppléments de fibres peuvent réduire considérablement les symptômes. Ce traitement peut permettre la guérison complète d'une FVR secondaire à un traumatisme. Toutefois, si la FVR persiste, une réparation chirurgicale peut s'avérer nécessaire.
  • si une FVR est due à une autre étiologie (par exemple, une MICI, un néoplasme), la prise en charge sera également dictée par le processus étiologique.
  • Traitement chirurgical (2) : il peut s'agir du traitement initial ou d'un traitement en cas d'échec de la thérapie médicale.
    • les fistules obstétricales peuvent être traitées avec succès par des approches locales transanales ou transvaginales - l'épisioproctotomie peut être envisagée en cas de défaut sphinctérien associé.
    • Les fistules liées à la maladie de Crohn nécessitent généralement une proctectomie si le rectum est gravement atteint. Une réparation locale peut être envisagée lorsque le rectum est relativement sain et que la septicémie locale a été contrôlée.
    • les fistules radio-induites peuvent être secondaires à une récidive du cancer, ce qui doit être exclu. Si le patient n'est pas candidat à une résection radicale, il convient de procéder à une dérivation fécale seule.

Référence :

1. Infect Dis Obstet Gynecol. 1999;7(4):199-201.
2. Tsang CB, Rothenberger DA : Fistules rectovaginales. Therapeutic options. Surg Clin North Am 1997 Feb ; 77(1) : 95-114
3. Surg Clin North Am. 2002 Dec;82(6):1261-72.