Traitement de fond de la cirrhose biliaire primitive

De nombreux médicaments immunomodificateurs ont été utilisés dans le cadre d'essais, mais seuls quelques-uns d'entre eux se sont révélés bénéfiques (1,2,3).

• l'acide ursodésoxycholique (UDCA), à raison de 13 à 15 mg par kg et par jour, a été utilisé à long terme pour retarder la progression vers le stade terminal de l'hépatopathie ; il est bien toléré
  • est le traitement de choix dans la CBP
  • commencé au moment du diagnostic de la cirrhose biliaire primitive
  • une réponse plus favorable est observée chez les patients ayant un stade histologique plus précoce et il retarde la progression histologique de la maladie chez ces patients (1)
  • le traitement entraîne une réduction marquée des taux sériques de bilirubine, de phosphatase alcaline, de cholestérol et d'immunoglobuline M
  • des rapports ont démontré que l'UDCA est associé à une réduction significative de la probabilité de transplantation hépatique ou de décès chez les patients atteints d'une maladie modérée ou sévère (1).
    
    
• jusqu'à 40 % des patients atteints de CBP ont une réponse inadéquate à l'UDCA et peuvent continuer à voir leur maladie progresser
  
  
  • les thérapies de seconde ligne dans la CBP comprennent l'acide obéticholique et les fibrates
    • Acide obéticholique (OCA)
      • L'OCA est un puissant agoniste du récepteur farnésoïde X (FXR). Le FXR est un récepteur d'hormone nucléaire qui, lorsqu'il est lié à son ligand naturel (l'acide chénodésoxycholique), régule la synthèse et la circulation entérohépatique des acides biliaires.
        • dans les hépatocytes, l'activation du FXR inhibe la conversion du cholestérol en acides biliaires tout en augmentant leur excrétion. L'augmentation de l'excrétion fécale des acides biliaires par l'activation du FXR est médiée dans l'iléon ; là, le FXR diminue la réabsorption des acides biliaires et augmente l'expression du FGF19, qui circule jusqu'au foie, où il diminue la synthèse des acides biliaires.
        • à l'heure actuelle, l'OCA reste le seul agent de deuxième intention approuvé pour les patients atteints de CBP qui ne répondent pas de manière satisfaisante à l'UDCA, alors que les résultats d'études à long terme sur sa sécurité et ses avantages cliniques sont attendus (3).
          
          
    • les fibrates
      • ont des effets anticholestatiques médiés par l'axe de signalisation récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) - alpha UDP-glucuronosyltransférases
      • les fibrates peuvent être bénéfiques pour les patients qui répondent de manière suboptimale à l'UDCA, comme le montre l'amélioration significative de la cholestase, de la cytolyse et du prurit après l'ajout de fibrates (2,3)
      • un essai randomisé, contrôlé par placebo, sur le bézafibrate (BEZURSO, Phase 3 Study of Bezafibrate in Combination With Ursodeoxycholic Acid in Primary Biliary Cirrhosis) dans lequel des patients atteints de CBP ont été randomisés pour recevoir 400 mg de bézafibrate par jour ou un placebo pendant 2 ans (4).
        • le critère d'évaluation principal - bilirubine totale, ALP, aspartate aminotransférase (AST), ALT, albumine et temps de prothrombine normaux - a été atteint plus fréquemment dans le groupe bézafibrate que dans le groupe placebo (30 % contre 0 %, respectivement)
        • des changements bénéfiques significatifs ont également été observés entre le début et la fin de l'étude en ce qui concerne les taux sériques d'ALP, d'ALT, de bilirubine totale et d'albumine.
      • Il convient de noter que des effets indésirables graves, notamment une hépatotoxicité et des élévations de la créatinine sérique et de la créatinine kinase, ont été observés avec le traitement par les fibrates, ce qui doit inciter à la prudence quant à son utilisation en dehors des essais cliniques. Si les fibrates sont utilisés, les patients doivent être étroitement surveillés pour détecter les toxicités (3).

Référence :

• (1) Association européenne pour l'étude du foie. Lignes directrices de pratique clinique de l'EASL : Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology 51 (2009) 237-267
• (2) Poupon R. Cirrhose biliaire primitive : mise à jour 2010. J Hepatol. 2010;52(5):745-58
• (3) Bahar R et al. Update on New Drugs and Those in Development for the Treatment of Primary Biliary Cholangitis.Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018 Mar ; 14(3) : 154-163.
• (4) Corpechot C, Chazouilleres O, Rousseau A, et al. A 2-year multicenter, double- blind, randomized, placebo-controlled study of bezafibrate for the treatment of primary biliary cholangitis in patients with inadequate biochemical response to ursodeoxycholic acid therapy (Bezurso). J Hepatol. 2017;66(1):S89.