rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale
La rupture d'un AAA se définit comme un saignement en dehors de l'adventice d'une paroi aortique dilatée.
- Il s'agit de la complication la plus importante de l'AAA et d'une urgence médicale.
- La rupture est liée à la tension de la paroi, elle-même liée au rayon par la loi de Laplace.
- Le risque de rupture augmente avec la taille de l'anévrisme, par exemple si le diamètre est de 5 cm, le risque absolu de rupture au cours de la vie est de 20 %. Ce risque passe à 50 % lorsque le diamètre atteint 7 cm (2).
L'incidence des ruptures d'anévrisme de l'aorte abdominale se situe entre 5,6 et 17,5 pour 100 000 personnes-années dans les pays occidentaux.
- ce nombre semble diminuer au cours de la dernière décennie
- les ruptures d'anévrisme sont passées de 18,7/100 000 (en 1994) à 13,6/100 000 (en 2003) aux États-Unis
- toutefois, la mortalité globale reste très élevée, de l'ordre de 80 à 90 %.
- les taux de mortalité opératoire se situent entre 32 % et 80 % (1).
La rupture entraîne une hémorragie et peut être :
- rupture libre dans la cavité péritonéale
- rupture rétropéritonéale où le tissu rétropéritonéal assure la tamponnade et réduit temporairement le volume de sang perdu.
La rupture entraîne une hémorragie. Celle-ci peut
- être limitée par les tissus mous péri-aortiques et se manifester par une douleur abdominale sévère sans hypovolémie
- s'étendre à la cavité péritonéale, ce qui se traduit par :
- une masse abdominale sensible et pulsatile
- des signes cliniques d'hypovolémie
- des douleurs abdominales ou dorsales
- s'étendent à l'intestin (troisième partie du duodénum), à la veine cave inférieure (produisant une insuffisance cardiaque à haut débit) ou à la veine rénale gauche.
Il est très important de faire la différence entre les anévrismes symptomatiques et les anévrismes rompus.
- Les AAA symptomatiques sont ceux qui sont devenus douloureux mais sans rupture de la paroi aortique.
- en cas de rupture d'un AAA, les patients peuvent présenter la triade clinique classique : hypotension, douleur abdominale ou dorsale fulgurante et masse abdominale pulsatile
- cette triade classique peut être incomplète ou absente chez certains patients (2).
La prise en charge de la rupture d'anévrisme peut être la suivante
- réparation ouverte immédiate
- il n'est pas nécessaire d'effectuer d'autres examens d'imagerie
- la rapidité peut sauver la vie
- imagerie par tomodensitométrie suivie d'une réparation endovasculaire de l'anévrisme si cela est anatomiquement possible ou d'une réparation ouverte si cela ne l'est pas
- moins invasive et peut être réalisée sous anesthésie locale dans la plupart des cas, évite l'hypotension sévère menaçant le pronostic vital associée à l'anesthésie générale chez un patient qui saigne (3).
Références :