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La prise en charge initiale consiste en un repos au lit, une réduction de l'apport en sel et l'administration de spironolactone (50-100 mg par jour). Il faut viser une baisse de poids d'environ 0,5 kg par jour.
Si les mesures ci-dessus ne permettent pas de réduire le poids, la spironolactone est progressivement augmentée jusqu'à 300 mg par jour, puis, si nécessaire, le frusémide est ajouté, mais seulement lorsque la spironolactone a atteint sa dose maximale.
L'ajout de diurétiques de l'anse risque de précipiter le syndrome hépatorénal ; les suppléments de sodium sont contre-indiqués car le sodium corporel total est excessif en cas de cirrhose ; l'hyponatrémie est donc traitée par restriction hydrique ou par perfusion de mannitol (qui augmente l'excrétion de l'eau libre). Si cette approche réussit, le patient aura besoin d'une dose d'entretien de spironolactone (50-200 mg/jour) et d'un régime pauvre en sel.
Si le patient présente une ascite maligne, de fortes doses de frusémide peuvent être nécessaires pour contrôler l'ascite.
Une dérivation de Le Veen (péritonéo-veineuse) peut être utile dans les cas réfractaires.
Si le liquide ascitique contient plus de 250 GB par millimètre cube, un traitement empirique avec un antibiotique à large spectre non néphrotoxique doit être entrepris.
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