- un diagnostic précoce est essentiel
- supplémentation en fer et en acide folique
- surveillance régulière des taux d'hémoglobine
- un examen plus approfondi dans le cadre de la clinique prénatale
- réservation de l'accouchement dans une unité spécialisée
Le NICE a émis des recommandations concernant le diagnostic et l'évaluation des grossesses multiples (1)
Détermination de l'âge gestationnel et de la chorionicité
- proposer aux femmes présentant une grossesse gémellaire ou triplée une échographie du premier trimestre pour estimer l'âge gestationnel et déterminer la chorionicité et l'amnionicité (dans l'idéal, ces examens devraient être effectués au cours de la même échographie).
- chorionicité
- nombre de membranes chorioniques (externes) qui entourent les bébés lors d'une grossesse multiple. S'il n'y a qu'une membrane, la grossesse est qualifiée de monochoriale ; s'il y en a deux, la grossesse est dichoriale ; et s'il y en a trois, la grossesse est trichoriale. Les grossesses gémellaires monochoriales et les grossesses triplées monochoriales ou dichoriales présentent des risques plus élevés parce que les bébés partagent un placenta.
- amniocité
- nombre d'amnios (membranes internes) qui entourent les bébés lors d'une grossesse multiple. Les grossesses avec 1 amnios (de sorte que tous les bébés partagent un sac amniotique) sont décrites comme monoamniotiques ; les grossesses avec 2 amnios sont diamniotiques ; et les grossesses avec 3 amnios sont triamniotiques.
- déterminer la chorionicité et l'amniocité lors de la détection d'une grossesse gémellaire ou triplée par échographie en utilisant :
- le nombre de masses placentaires
- la présence de membrane(s) amniotique(s) et l'épaisseur de la membrane
- le signe lambda ou T.
- attribuer une nomenclature aux bébés (par exemple, supérieur et inférieur, ou gauche et droit) dans les grossesses gémellaires et triplées et documenter clairement cela dans les notes de la femme afin d'assurer une cohérence tout au long de la grossesse.
- si une femme présentant une grossesse gémellaire ou triple se présente après 14+0 semaines, déterminez la chorionicité et l'amnionicité dès que possible par échographie en utilisant tous les éléments suivants :
- le nombre de masses placentaires
- la présence de membrane(s) amniotique(s) et l'épaisseur de la membrane
- le signe lambda ou T
- le sexe discordant du fœtus
- S'il n'est pas possible de déterminer la chorionicité ou l'amniocité par échographie au moment de la détection de la grossesse gémellaire ou triple, demandez un second avis à un échographiste expérimenté ou adressez la femme à un professionnel de santé compétent pour déterminer la chorionicité et l'amniocité par échographie dès que possible.
- s'il est difficile de déterminer la chorionicité, même après avoir orienté la femme vers un spécialiste (par exemple, parce que la femme a réservé en fin de grossesse), gérer la grossesse comme une grossesse monochoriale jusqu'à preuve du contraire
- utiliser le bébé le plus grand pour estimer l'âge gestationnel dans les grossesses gémellaires et triplées afin d'éviter le risque de l'estimer à partir d'un bébé présentant une pathologie de croissance précoce.
Surveillance du retard de croissance intra-utérin
- à chaque échographie à partir de 24 semaines, proposer aux femmes ayant des jumeaux dichorioniques ou des triplés trichorioniques un suivi diagnostique de la discordance de poids du fœtus à l'aide d'au moins deux paramètres biométriques et des niveaux de liquide amniotique. Pour évaluer les niveaux de liquide amniotique, mesurez la poche verticale la plus profonde (DVP) de chaque côté de la membrane amniotique estimer la discordance de poids fœtal à l'aide de deux paramètres biométriques ou plus
- poursuivre la surveillance de la discordance de poids du fœtus à des intervalles ne dépassant pas
- 28 jours pour les femmes ayant une grossesse gémellaire dichorionique
- 14 jours pour les femmes enceintes de jumeaux trichoriaux
- calculer et documenter la discordance du poids fœtal estimé (PFE) pour les jumeaux dichorioniques à l'aide de la formule ci-dessous :
- ([poids fœtal le plus élevé - poids fœtal le plus faible] ÷ poids fœtal le plus élevé) × 100
- calculer et documenter la discordance de la FEP pour les triplés trichoriaux à l'aide de la formule ci-dessous :
- ([Fœtus le plus grand - Fœtus le plus petit] ÷ Fœtus le plus grand) × 100 et
- ([Fœtus le plus grand - Fœtus moyen] ÷ Fœtus le plus grand) × 100
- augmenter la surveillance diagnostique au cours des deuxième et troisième trimestres à au moins une semaine, et inclure une évaluation Doppler du flux de l'artère ombilicale pour chaque bébé, si :
- il y a une discordance de 20 % ou plus entre les FEP et/ou
- le débit de l'artère ombilicale de l'un des bébés est inférieur au 10e centile pour l'âge gestationnel.
- orienter les femmes enceintes de jumeaux dichorioniques ou de triplés trichorioniques vers un centre de médecine fœtale de niveau tertiaire en cas de discordance du débit de l'artère ombilicale de 25 % ou plus et si le débit de l'artère ombilicale de l'un des bébés est inférieur au 10e centile pour l'âge gestationnel, car il s'agit d'un indicateur cliniquement important de retard sélectif de croissance fœtale.
Dépistage des anomalies structurelles
- proposer un dépistage des anomalies structurelles (telles que les anomalies cardiaques) dans les grossesses gémellaires et triplées dans le cadre des soins prénatals de routine
- envisager de programmer des échographies pour les grossesses gémellaires et triples à un âge gestationnel légèrement plus avancé que pour les grossesses simples et être conscient que les échographies seront plus longues à réaliser
- prévoir 45 minutes pour l'échographie d'anomalie dans les grossesses gémellaires et triples
- prévoir 30 minutes pour la scintigraphie de croissance dans les grossesses gémellaires et triples.
Surveillance du syndrome de transfusion fœto-fœtale
- proposer un suivi diagnostique du syndrome de transfusion fœto-fœtale aux femmes ayant une grossesse gémellaire ou triplée monochoriale. Effectuer une surveillance par échographie tous les 14 jours à partir de la 16e semaine jusqu'à la naissance.
- utiliser l'évaluation échographique, avec une membrane amniotique visible dans l'image de mesure, pour surveiller le syndrome de transfusion fœto-fœtale. Mesurer la profondeur du liquide amniotique de part et d'autre de la membrane amniotique.
- augmenter la fréquence de la surveillance diagnostique du syndrome de transfusion fœto-fœtale au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse à au moins une fois par semaine si des différences entre les niveaux de liquide amniotique des bébés (une différence de profondeur de DVP de 4 cm ou plus) suscitent des inquiétudes. Inclure une évaluation Doppler du débit de l'artère ombilicale pour chaque bébé.
- orienter la femme vers un centre de médecine fœtale de niveau tertiaire si un syndrome de transfusion fœto-fœtale est diagnostiqué, sur la base des éléments suivants :
- le sac amniotique d'un bébé a une profondeur de DVP inférieure à 2 cm et
- le sac amniotique d'un autre bébé a une profondeur de DVP de :
- plus de 8 cm avant 20+0 semaines de grossesse ou
- plus de 10 cm à partir de 20+0 semaines
- adresser la femme à son obstétricien spécialisé dans les grossesses multiples au cours du deuxième ou du troisième trimestre pour une évaluation et une surveillance plus approfondies si :
- le sac amniotique d'un bébé a une profondeur de DVP dans la fourchette normale et
- le sac amniotique d'un autre bébé a une profondeur de DVP de :
- moins de 2 cm ou
- 8 cm ou plus
Le NICE a publié des conseils concernant le moment de l'accouchement en cas de grossesse multiple (1) :
- expliquer aux femmes ayant une grossesse gémellaire qu'environ 60 grossesses gémellaires sur 100 aboutissent à une naissance spontanée avant 37 semaines
- expliquer aux femmes ayant une grossesse triple qu'environ 75 grossesses triples sur 100 aboutissent à une naissance spontanée avant 35 semaines.
- expliquer aux femmes enceintes de jumeaux ou de triplés que les naissances prématurées spontanées et les naissances prématurées planifiées sont associées à un risque accru d'admission dans une unité néonatale
- expliquer aux femmes présentant une grossesse gémellaire dichorionique diamniotique sans complication que :
- l'accouchement planifié à partir de 37+0 semaines ne semble pas être associé à un risque accru d'issues néonatales indésirables graves et
- la poursuite de la grossesse au-delà de 37+6 semaines augmente le risque de mort fœtale.
- d'expliquer aux femmes présentant une grossesse gémellaire monochoriale diamniotique sans complication que :
- l'accouchement planifié à partir de 36+0 semaines ne semble pas être associé à un risque accru d'issues néonatales indésirables graves et que
- la poursuite de la grossesse au-delà de 36+6 semaines augmente le risque de mort fœtale.
- expliquer aux femmes présentant une grossesse gémellaire monochoriale monoamniotique sans complication que l'accouchement prévu entre 32+0 et 33+6 semaines ne semble pas être associé à un risque accru d'issues néonatales négatives graves. Expliquez également que :
- ces bébés devront généralement être admis dans l'unité néonatale et présenteront un risque accru de problèmes respiratoires
- la poursuite de la grossesse au-delà de 33+6 semaines augmente le risque de mort fœtale
- expliquer aux femmes ayant une grossesse triamniotique trichorionique ou triamniotique dichorionique sans complication que la poursuite de la grossesse au-delà de 35+6 semaines augmente le risque de mort fœtale.
- expliquer aux femmes présentant une grossesse triamniotique monochoriale ou une grossesse triplée avec amnios partagé que le moment de l'accouchement sera décidé et discuté avec chaque femme individuellement.
Pour plus de détails, voir NICE (avril 2024). Grossesse gémellaire et grossesse triple
Référence :