Notes du NICE concernant les caractéristiques cliniques évoquant un cancer de l'endomètre (1)
Symptômes évoquant un cancer de l'endomètre
- orienter les femmes vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les 2 semaines) pour un cancer de l'endomètre si elles sont âgées de 55 ans et plus et présentent des saignements post-ménopausiques (saignements vaginaux inexpliqués plus de 12 mois après l'arrêt des règles en raison de la ménopause)
- envisager une orientation vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer de l'endomètre chez les femmes âgées de moins de 55 ans présentant des saignements post-ménopausiques.
Une échographie d'accès direct à la recherche d'un cancer de l'endomètre doit être envisagée chez les femmes âgées de 55 ans et plus présentant
- des symptômes inexpliqués de pertes vaginales qui :
- présentent ces symptômes pour la première fois ou
- présentent une thrombocytose
- ou signalent une hématurie,
- ou une hématurie visible et :
- un faible taux d'hémoglobine ou
- thrombocytose
- ou une glycémie élevée.
Dans la version intégrale de la directive (1), le CDG déclare : "Sur la base de leur expérience clinique, ils ont estimé que si l'échographie est un examen couramment utilisé pour diagnostiquer le cancer de l'endomètre dans les soins secondaires, elle pourrait avoir une valeur en tant qu'examen dans les soins primaires pour déterminer si une orientation vers une filière de cancérologie présumée est nécessaire".
Le NICE ne prend pas en compte le cancer de l'endomètre dans le contexte du traitement hormonal substitutif. Ce scénario a fait l'objet d'une ligne directrice conjointe (2) :
Assessment of women presenting with unscheduled bleeding on HRT (Évaluation des femmes présentant des saignements non programmés sous THS)
- lorsqu'une femme se présente avec des saignements imprévus sous THS, l'évaluation clinique doit commencer par un examen complet détaillant les schémas de saignement, les préparations THS et les facteurs de risque individuels de cancer
- un examen (abdominal, pelvien) doit être proposé et, le cas échéant, des examens initiaux tels que le dépistage du cancer du col de l'utérus, les prélèvements des voies génitales inférieures et l'indice de masse corporelle (IMC).
Facteurs de risque du cancer de l'endomètre chez les femmes prenant un THS
- Les facteurs de risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre, indépendants du THS, doivent être identifiés.
- les principaux facteurs de risque sont les suivants
- IMC ≥ 40
- les maladies héréditaires telles que le syndrome de Lynch ou de Cowden
- facteurs de risque mineurs
- IMC 30-39,
- le diabète
- syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
- l'optimisation des facteurs modifiables peut, en soi, réduire les épisodes de saignements imprévus sous THS et le risque de cancer de l'endomètre.
- une dose mensuelle de progestatif, proportionnelle à la dose d'œstrogène, est recommandée chez les femmes ayant un utérus.
- chez les femmes utilisant un THS séquentiel, proposer une dose mensuelle de progestatif
- proposer un minimum de 10 jours de noréthistérone (NET) ou d'acétate de médroxyprogestérone (MPA),
- ou 12 jours de progestérone micronisée
- les femmes de plus de 45 ans qui prennent une préparation séquentielle (sHRT) devraient se voir proposer, après cinq ans d'utilisation ou à l'âge de 54 ans (selon la première éventualité), de passer à une préparation combinée continue (ccHRT).
Quand investiguer une hémorragie non programmée sous THS
- en l'absence de facteurs de risque de cancer de l'endomètre, proposer des ajustements du progestatif ou de la préparation du THS, pendant 6 mois au total, si des saignements non programmés
- a) surviennent dans les six mois après le début du THS ou
- b) persistent trois mois après une modification de la dose ou de la préparation du THS
- si les saignements imprévus persistent chez les femmes à faible risque, après six mois d'ajustements, discuter des options d'une échographie urgente (dans les six semaines) ou d'un sevrage du THS et de la prise en compte d'alternatives non hormonales (pour éviter les investigations invasives)
- pour les femmes qui choisissent d'arrêter le THS, si les saignements se sont stabilisés après un suivi de 4 semaines et que la poursuite de l'arrêt du THS est acceptable, il n'est pas nécessaire de procéder à d'autres examens
- si les saignements se sont stabilisés après un suivi de 4 semaines et que les femmes préfèrent reprendre le THS, proposer des ajustements du THS pendant six mois, puis une échographie urgente si les saignements sont abondants/persistants au cours des six mois ou s'ils se poursuivent après cet intervalle
- proposer une échographie urgente (dans les 6 semaines) si le premier saignement survient plus de six mois après le début de la préparation au THS ou trois mois après son changement
- proposer une ETP urgente (dans les 6 semaines), quel que soit l'intervalle de temps écoulé depuis le début ou le changement de la préparation de THS si
- a) les saignements sont prolongés / abondants ou,
- b) il existe deux facteurs de risque mineurs de cancer de l'endomètre
- proposer aux femmes présentant un facteur de risque majeur ou trois facteurs de risque mineurs de cancer de l'endomètre une orientation vers la filière de suspicion urgente de cancer (USCP) - quel que soit le type de saignement ou l'intervalle de temps écoulé depuis le début ou le changement des préparations de THS.
- des ajustements du progestatif ou l'arrêt du THS doivent être proposés en attendant l'évaluation.
Comment les saignements non programmés sous THS doivent-ils être examinés ?
- les femmes présentant des saignements non programmés, en présence d'un endomètre uniforme entièrement visualisé et mesurant ≤ 4 mm avec un THS ou ≤ 7 mm avec un THS, peuvent être rassurées sur le fait que le risque de cancer de l'endomètre est faible
- proposer des ajustements du THS pendant 6 mois, puis proposer une évaluation de l'endomètre, en urgence, si les saignements augmentent au cours des 6 mois ou s'ils se poursuivent après cet intervalle.
- les femmes présentant un endomètre épaissi à la TVS (> 4 mm pour une THS ou > 7 mm pour une THS) doivent être orientées vers la filière de suspicion urgente de cancer (USCP) pour une évaluation de l'endomètre (biopsie et / ou hystéroscopie)
- en cas de biopsie normale de l'endomètre, discuter des ajustements du progestatif et rassurer la patiente pendant trois mois
- en cas d'hystéroscopie et biopsie sont normales, il est possible de rassurer pendant six mois
- si les saignements imprévus se poursuivent
- des ajustements du progestatif et des stratégies de gestion visant à réduire les facteurs de risque de cancer tels que le diabète et l'IMC (s'il est > 30) doivent être proposés afin de réduire la probabilité d'épisodes récurrents
- une réévaluation (TVS dans les 6 semaines) doit être proposée avant six mois si la nature des saignements change, par exemple s'ils sont plus abondants ou plus persistants
- si les saignements se poursuivent malgré l'ajustement du progestatif, une évaluation hystéroscopique doit être proposée en urgence
- une réévaluation avant trois mois doit être proposée si la nature des saignements change, par exemple s'ils sont plus abondants ou plus persistants.
Ajuster le THS pour réduire les épisodes de saignements non programmés
- évaluer l'adhésion et la compréhension de l'utilisation de la préparation prescrite, y compris la dose et la durée du progestatif - par exemple, un patch ou une pilule combinés réduiraient-ils les erreurs d'administration par rapport à un œstrogène et un progestatif séparés ?
- proposer à toutes les femmes un DIU au LNG de 52 mg ; cette préparation réduit les épisodes de saignements imprévus par rapport à toutes les autres préparations
- les préparations orales offrent des taux d'aménorrhée plus élevés que les préparations transdermiques et pourraient être proposées, en l'absence de facteurs de risque de thrombose, a) en tant que traitement de première intention ou b) aux femmes qui présentent des saignements imprévus récurrents avec les préparations transdermiques.
- proposer des œstrogènes vaginaux en cas d'atrophie à l'examen.
Référence :
- NICE (juin 2015). Suspected cancer : recognition and referral (cancer suspecté : reconnaissance et orientation).
- BMS (British Menopause Society) Joint Guideline (avril 2024). Prise en charge des saignements non programmés sous traitement hormonal substitutif (THS).