Thrombose et THS

L'hormonothérapie post-ménopausique a été associée à un risque 2 à 3 fois plus élevé de thromboembolie veineuse (y compris la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire) dans des études d'observation et des essais cliniques de prévention secondaire.

Une étude menée par Grady et al (1) a examiné comment l'utilisation d'un THS chez les femmes souffrant d'une maladie coronarienne affectait le risque de thromboembolie veineuse. Cette étude a révélé que le THS augmentait le risque de thromboembolie veineuse chez les femmes âgées souffrant d'une maladie coronarienne.

L'étude Women's Health Initiative :

L'étude Women's Health Initiative a mis en évidence un risque relatif de 2,11 à 5,2 ans pour le développement d'un événement thromboembolique (en comparant le groupe œstrogène et progestatif au groupe placebo) (2) - ce qui signifie un risque absolu accru de 18 pour 10 000 femmes par an.

Dans l'essai sur les œstrogènes de la Women's Health Initiative, les participantes ont été assignées au hasard à recevoir des œstrogènes équins conjugués (0,625 mg/j) ou un placebo (3) :

• 10 739 femmes âgées de 50 à 79 ans n'ayant pas d'utérus ont participé à l'étude.
• Une thrombose veineuse profonde a été rapportée chez 85 femmes randomisées pour recevoir des œstrogènes (2,3 pour 1000 personnes-années) et chez 59 femmes randomisées pour recevoir un placebo (1,5 pour 1000 personnes-années ; rapport de risque, 1,47 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,06-2,06). Le risque de thromboembolie veineuse était le plus élevé au cours des deux premières années. Il n'y a pas eu d'interactions significatives entre l'utilisation d'œstrogènes et l'âge, l'indice de masse corporelle ou la plupart des autres facteurs de risque de thromboembolie veineuse.
• la comparaison des résultats de la Women's Health Initiative pour les œstrogènes et des résultats antérieurs de la Women's Health Initiative pour les œstrogènes associés à un progestatif a montré que les rapports de risque pour les œstrogènes associés à un progestatif étaient significativement plus élevés que ceux pour les œstrogènes seuls (P = 0,03).
• les auteurs de l'étude ont conclu qu'une augmentation précoce du risque de thromboembolie veineuse est associée à l'utilisation d'œstrogènes, en particulier au cours des deux premières années, mais que cette augmentation du risque est inférieure à celle des œstrogènes associés à un progestatif (3).

Le NICE précise, en ce qui concerne le THS et la thromboembolie veineuse (4)

• expliquer aux femmes que :
  
  
  • le risque de thromboembolie veineuse (TEV) est augmenté par le THS oral par rapport au risque de base de la population
    
    
  • le risque de TEV associé au THS est plus élevé pour les préparations orales que pour les préparations transdermiques
    
    
  • le risque associé au THS transdermique administré à des doses thérapeutiques standard n'est pas supérieur au risque de base de la population.
    
    
    
• considérer le THS transdermique plutôt que le THS oral pour les femmes ménopausées qui présentent un risque accru de TEV, y compris celles dont l'IMC est supérieur à 30 kg/m2.
  
  
• envisager d'adresser les femmes ménopausées présentant un risque élevé de TEV (par exemple, celles ayant des antécédents familiaux importants de TEV ou une thrombophilie héréditaire) à un hématologue pour qu'il procède à une évaluation avant d'envisager un THS.

C'est ce qu'a souligné une déclaration commune des sociétés (5) :

Par rapport aux femmes ne prenant pas de MHT, le risque de thromboembolie veineuse est augmenté par la prise orale de MHT. Cependant, il n'y a pas de risque accru de thromboembolie veineuse associé au MHT transdermique par rapport aux femmes qui ne sont pas sous MHT. Par ailleurs, les données issues de grandes études d'observation et d'études cas-témoins suggèrent qu'il est peu probable que la progestérone micronisée et la dydrogestérone augmentent le risque de thrombose veineuse par rapport à d'autres progestatifs.

Référence :

• (1) Grady D et al (2000). Postmenopausal hormone replacement therapy increases the of venous thromboembolic disease. The heart and estrogen/progestin replacement study. Ann Intern Med, 132, 689-96.
• (2) Groupe de rédaction des enquêteurs de la Women's Health Initiative. Risques et avantages des œstrogènes et des progestatifs chez les femmes ménopausées en bonne santé. Principal results for the Women's Health Initiative Randomized controlled trial (Résultats principaux de l'essai contrôlé randomisé de la Women's Health Initiative). JAMA 2002 ; 288:321-333.
• (3) Curb JD et al. Venous thrombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus. Arch Intern Med 2006;166:772-80.
• (4) NICE (novembre 2015). Ménopause : diagnostic et prise en charge
• (5) BDéclaration commune de MS, IMS, EMAS, RCOG et AMS sur l'hormonothérapie ménopausique et le risque de cancer du sein en réponse aux recommandations du comité d'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance de l'EMA en mai 2020.