Thrombose et THS

Le traitement hormonal postménopausique a été associé à une multiplication par 2 à 3 du risque de thromboembolie veineuse (notamment la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire) dans des études observationnelles et des essais cliniques de prévention secondaire.

Une étude menée par Grady et al. (1) a examiné l’influence de l’utilisation d’un traitement hormonal substitutif (THS) chez les femmes atteintes d’une maladie coronarienne sur le risque de thromboembolie veineuse. Elle a révélé que le THS augmentait le risque de thromboembolie veineuse chez les femmes âgées atteintes d’une maladie coronarienne.

Étude « Women's Health Initiative » :

Dans l’étude Women's Health Initiative, le risque relatif de survenue d’un événement thromboembolique était de 2,11 à 5,2 ans (en comparant le groupe sous œstrogènes et progestatifs au groupe sous placebo) (2) – ce qui correspondait à une augmentation du risque absolu de 18 cas pour 10 000 femmes par an.

Dans l'essai sur les œstrogènes de la Women's Health Initiative, les participantes ont été réparties de manière aléatoire pour recevoir des œstrogènes conjugués équins (0,625 mg/j) ou un placebo (3) :

• 10 739 femmes âgées de 50 à 79 ans et dépourvues d’utérus ont été recrutées
• une thrombose veineuse profonde a été signalée chez 85 femmes randomisées pour recevoir des œstrogènes (2,3 pour 1 000 personnes-années) et chez 59 femmes randomisées pour recevoir un placebo (1,5 pour 1 000 personnes-années ; rapport de risque : 1,47 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,06-2,06). Le risque de thromboembolie veineuse était le plus élevé au cours des deux premières années. Aucune interaction significative n’a été observée entre la prise d’œstrogènes et l’âge, l’indice de masse corporelle ou la plupart des autres facteurs de risque de thromboembolie veineuse
• La comparaison entre ces résultats de la Women’s Health Initiative concernant les œstrogènes et les résultats antérieurs de la même étude portant sur les œstrogènes associés à un progestatif a montré que les rapports de risque pour la combinaison œstrogènes-progestatif étaient significativement plus élevés que ceux observés pour les œstrogènes seuls (P = 0,03)
• Les auteurs de l’étude ont conclu qu’une augmentation précoce du risque de thromboembolie veineuse est associée à l’utilisation d’œstrogènes, en particulier au cours des deux premières années, mais que cette augmentation du risque est inférieure à celle observée avec la combinaison œstrogènes-progestatifs (3)

Une étude danoise (2003-2021 ; n = 40 241 cas appariés à 201 205 témoins sans maladie thrombotique) a montré que le recours à un THS oral, par rapport à l’absence d’utilisation, était associé à un risque accru de thromboembolie veineuse (HR pour la TEV : 1,6, IC à 95 % : 1,5-1,8 ; AVC ischémique : 1,3, 1,2-1,4 ; et IM : 1,2, 1,1-1,3), indépendamment de la dose et de la durée d’utilisation (4) :

• aucune augmentation des risques thrombotiques n’a été observée avec le traitement transdermique

Le NICE précise, concernant le THS et la thromboembolie veineuse (5)

• expliquer aux femmes que :
  
  
  • le risque de thromboembolie veineuse (TEV) est accru par le THS oral par rapport au risque de base de la population
    
    
  • le risque de TEV associé au THS est plus élevé avec les préparations orales qu’avec les préparations transdermiques
    
    
  • le risque associé au THS transdermique administré à des doses thérapeutiques standard n’est pas supérieur au risque de la population générale
    
    
    
• envisager un THS transdermique plutôt qu’oral pour les femmes ménopausées présentant un risque accru de TEV, notamment celles dont l’IMC est supérieur à 30 kg/m².
  
  
• envisager d’orienter les femmes ménopausées présentant un risque élevé de TEV (par exemple, celles ayant des antécédents familiaux importants de TEV ou une thrombophilie héréditaire) vers un hématologue pour une évaluation avant d’envisager un THS.

Une déclaration conjointe des sociétés médicales a souligné que (6) :

Par rapport aux femmes ne suivant pas de THM, le risque de thromboembolie veineuse est accru par la prise orale de THM. Cependant, il n’y a pas d’augmentation du risque de thromboembolie veineuse associée à la THM transdermique par rapport aux femmes ne suivant pas de THM. De plus, les données issues de vastes études observationnelles et d’études cas-témoins suggèrent que la progestérone micronisée et la dydrogestérone ne sont pas susceptibles d’augmenter le risque de thrombose veineuse par rapport à d’autres progestatifs.

Référence :

• (1) Grady D et al. (2000). Le traitement hormonal substitutif postménopausique augmente le risque de maladie thromboembolique veineuse. Étude « The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study ». Ann Intern Med, 132, 689-96.
• (2) Groupe de rédaction des chercheurs de la Women's Health Initiative. Risques et bénéfices de l'association œstrogène-progestatif chez les femmes postménopausées en bonne santé. Principaux résultats de l'essai contrôlé randomisé de la Women's Health Initiative. JAMA 2002 ; 288 : 321-333.
• (3) Curb JD et al. Thrombose veineuse et œstrogènes équins conjugués chez les femmes sans utérus. Arch Intern Med 2006 ; 166 : 772-80.
• (4) Berggreen J, Pourhadi N, Wood-Kurland H, Løkkegaard E, Torp-Pedersen C, Meaidi A et al. Traitement hormonal de la ménopause actuel et maladies thrombotiques : étude cas-témoins imbriquée à l'échelle nationale. BMJ 2026 ; 394 : e100688.
• (5) NICE (novembre 2015). Ménopause : diagnostic et prise en charge
• (6) Déclaration conjointe de BDéclaration commune de la MS, de l’IMS, de l’EMAS, du RCOG et de l’AMS sur le traitement hormonal de la ménopause (THM) et le risque de cancer du sein, en réponse aux recommandations du Comité d’évaluation des risques de pharmacovigilance de l’EMA en mai 2020