Vulvodynie

• Vulvodynie
  • terme utilisé pour décrire la douleur vulvaire inexpliquée, le dysfonctionnement sexuel et le handicap psychologique qui en résulte (1,2).
  • est une douleur vulvaire chronique qui dure plus de trois mois sans cause identifiable et qui est classée comme primaire (présente dès le premier contact physique) ou secondaire (apparaissant après une période initiale sans douleur) (3)
  • caractéristiques sommaires (4)
    • s'il existe une cause présente (lichen scléreux, inflammation, etc.), il ne s'agit pas d'un cas de vulvodynie
    • les symptômes peuvent être décrits comme des démangeaisons, des brûlures, des piqûres, des irritations, des coups de poignard et/ou des douleurs
    • la classification de la vulvodynie est basée sur la description de la douleur elle-même
      • les symptômes peuvent concerner l'ensemble de la vulve (vulvodynie généralisée) ou être localisés dans certaines parties des organes génitaux comme le clitoris (clitorodynie) ou le vestibule du vagin (vestibulodynie)
      • selon qu'il y a ou non un aspect provoquant, la vulvodynie peut être une vulvodynie provoquée (causée par la pose d'un écouvillon, un rapport sexuel), une vulvodynie non provoquée (s'il n'y a pas d'aspect provoquant) ou une vulvodynie mixte
      • peut être divisée en intermittente, persistante, constante, immédiate ou retardée
    • certains patients souffrent d'allodynie (définie comme la douleur résultant de stimuli qui ne devraient normalement pas causer de douleur), comme le toucher ou la pression
  • l'incidence de la vulvodynie peut être supérieure à 15 % parmi les patientes qui fréquentent les cliniques de gynécologie.
• Investigation et diagnostic :
  • l'évaluation de la patiente souffrant de vulvodynie doit comprendre des antécédents médicaux et sexuels détaillés, un examen systémique et pelvien, des cultures microbiologiques, une colposcopie et une biopsie si cela s'avère nécessaire
    • Le diagnostic de la vulvodynie est établi sur la base du principe d'exclusion. (4)
      • l'exclusion de toutes les autres causes traitables avant de poser un diagnostic de vulvodynie est obligatoire
      • des antécédents médicaux détaillés sont nécessaires sur la base des données écrites rapportées par la patiente, qui comprennent la durée du syndrome douloureux, l'historique détaillé de l'état de santé, les antécédents sexuels, les allergies et les traitements antérieurs
      • une bonne connaissance de l'anatomie de la vulve est d'une importance exceptionnelle pour l'établissement du diagnostic

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• le test du coton-tige est utilisé pour identifier les zones de douleur

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• à l'aide d'un coton-tige, montrez à la patiente, dans un endroit neutre (par exemple, l'intérieur de la cuisse), que vous allez appuyer doucement sur différents points de la vulve (3)
  • demander à la patiente d'évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10, 0 correspondant à l'absence de douleur et 10 à la pire douleur possible
• il s'agit également de différencier les formes localisées et généralisées de l'affection
• la vulve et le vagin doivent faire l'objet d'un examen approfondi
  • la présence d'une infection vulvo-vaginale doit être exclue, lorsque cela est nécessaire
  • lors de l'examen, il est préférable d'utiliser des lubrifiants à faible osmolarité et au pH équilibré pour minimiser l'inconfort et protéger l'épithélium vaginal (3)

• la douleur vulvaire peut également refléter une douleur provenant d'autres parties du corps, telles que le dos ou les flancs, de sorte qu'une évaluation musculo-squelettique doit être envisagée
• une évaluation musculo-squelettique permettrait d'écarter les facteurs associés à la vulvodynie, tels que l'hyperactivité musculaire pelvienne et les troubles myofasciaux ou autres troubles biomécaniques
  • un introitus vaginal étroit ou serré reflète typiquement une augmentation du tonus des muscles releveurs de l'anus, alors qu'une ouverture plus souple et flexible est palpée lorsque ces muscles sont détendus (3)
    • la palpation la plus efficace du muscle obturateur interne se fait lorsque la patiente est en abduction active de la cuisse, ce qui augmente la tension dans le muscle
      • lorsque le patient détend sa jambe, le muscle s'assouplit, ce qui permet d'évaluer plus clairement son tonus de base.

• Traitement
  • mesures générales de prise en charge de la vulvodynie
    • il est nécessaire de prendre des mesures pour une hygiène génitale délicate (4)
      • utilisation de sous-vêtements en coton non irritants, évitement de l'utilisation d'agents irritants pour la vulve (parfums, shampooings, douches) et utilisation de savons doux et non irritants
        • il est possible de nettoyer la vulve uniquement à l'eau claire et d'utiliser ensuite un émollient préservant l'humidité dans la zone concernée afin d'éviter un dessèchement excessif et d'assurer une fonction de barrière
        • pendant les règles, l'utilisation de serviettes hygiéniques en coton délicat est fortement recommandée
        • un bon séchage et un bon nettoyage de la vulve sont nécessaires après la miction
        • une bonne lubrification avec des agents non irritants est recommandée pour les rapports sexuels
  • prendre en charge toute pathologie identifiée liée à la douleur vulvaire conformément aux protocoles et lignes directrices locaux (3)
    • par exemple, le tissu de granulation peut provoquer une douleur vulvaire et peut survenir dans le cadre du processus de cicatrisation des déchirures périnéales ou vaginales du post-partum
      • si l'examen révèle la présence d'un tissu de granulation, celui-ci peut être cautérisé avec du nitrate d'argent pour traiter la douleur vulvaire associée
    • l'œstrogène topique seul peut être utilisé en cas de syndrome génito-urinaire de la ménopause
  • vulvodynie idiopathique
    • le traitement de la vulvodynie est individualisé et multimodal, incluant des modifications du mode de vie, une psychothérapie, des conseils psychosexuels, une physiothérapie du plancher pelvien, des médicaments et, rarement, des interventions chirurgicales (3)
    • la kinésithérapie (4)
      • comprend l'évaluation des muscles, des articulations, des fascias et des ligaments pelviens de la patiente
      • l'évaluation des organes pelviens adjacents - vessie, gros intestin - est également nécessaire
      • la plupart des thérapies comprennent des séances hebdomadaires d'une ou deux heures, axées le plus souvent sur l'entraînement des muscles du fond pelvien, la mobilisation des tissus mous, la manipulation des articulations, la relaxation musculaire et l'équilibre général du tonus
    • préparations topiques
      • le médicament local le plus couramment utilisé est la pommade de lidocaïne à 5 %, qui est utilisée 30 minutes avant les rapports sexuels ou lorsque le patient se plaint (4)
        • les partenaires sexuels masculins peuvent ressentir un engourdissement du pénis et doivent éviter le contact oral
        • une revue note cependant (3) "...D'après notre expérience des révélations des patients, la réduction temporaire de la douleur peut faciliter les rapports sexuels pour le bénéfice du partenaire plutôt que de promouvoir l'amélioration des symptômes pour le patient. En outre, les patients peuvent ne pas aimer la sensation d'engourdissement de leur peau, en particulier pendant les rapports sexuels avec pénétration. Lorsque les patients décident d'utiliser la lidocaïne pour soulager temporairement leurs symptômes, il faut leur signaler qu'une sensibilité cutanée peut apparaître après l'utilisation de la lidocaïne..."
    • la stimulation électrique
      • la stimulation électrique transcutanée des nerfs est un traitement émergent de la vulvodynie (4)
    • les antidépresseurs tricycliques et d'autres médicaments utilisés pour traiter la douleur neuropathique sont parfois utiles en complément d'un traitement par biofeedback
    • la chirurgie
      • lorsqu'une série de méthodes non chirurgicales ont été essayées sans succès et que la douleur est localisée dans le vestibule, la vestibulectomie peut être un traitement efficace (4)
        • représente une excision dans la région de la partie douloureuse du vestibule jusqu'aux parois vestibulaires latérales au niveau de la ligne de Hart, y compris toutes les parties sensibles s'étendant jusqu'au vestibule antérieur, si nécessaire.

Référence :

1. Paavonen J. Vulvodynia-a complex syndrome of vulvar pain, Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74 : 243-247.
2. Glazer HI, Ledger WJ. Review clinical management of vulvodynia. Rev Gynaecol Pract 2002;2 : 83-90.
3. Braunstein M et al. Vulvodynia (chronic vulval pain).BMJ 2026 ; 392.
4. Vasileva P, Strashilov SA, Yordanov AD. Aetiology, diagnosis, and clinical management of vulvodynia (étiologie, diagnostic et traitement clinique de la vulvodynie). Prz Menopauzalny. 2020 Mar;19(1):44-48.0(4):283-90.