La CRP comme facteur de risque cardiovasculaire

• Selon l'étude de Framingham, 50 % des maladies coronariennes surviennent chez des patients dont le taux de cholestérol LDL (LDL-C) est inférieur à la moyenne. Il a donc été suggéré que l'évaluation du risque ne devait pas reposer uniquement sur les mesures du LDL-C
• il est prouvé que la CRP a une valeur prédictive plus forte pour le risque d'événements coronariens que le LDL-C dans l'étude sur la santé des médecins (Physicians Health Study). En outre, alors que le cholestérol ne prédit pas les accidents vasculaires cérébraux, les données suggèrent que la CRP le fait.

La CRP comme facteur de risque de maladie cardiovasculaire

• La CRP a une demi-vie de 18 à 20 heures ; il n'y a pas de rythme circadien associé aux niveaux de CRP.
• Les niveaux de CRP sont indépendants de l'âge, du tabagisme et du taux de cholestérol ; la CRP est constante entre les sexes et les groupes ethniques.
• La CRP à haute sensibilité a été utilisée comme moyen d'évaluation du risque cardiovasculaire
  • risque faible < 1 mg/L
  • risque modéré 1-3 mg/L
  • risque élevé > 3 mg/L
• les données suggèrent que le taux de protéine C-réactive est un meilleur prédicteur des événements cardiovasculaires que le taux de cholestérol LDL et qu'il ajoute des informations pronostiques à celles fournies par le score de risque de Framingham (1)
• des données suggèrent que les niveaux de CRP peuvent être utiles pour identifier les hommes apparemment en bonne santé qui présentent un risque accru à long terme de mort cardiaque subite (2)
• de nombreuses études ont rapporté que la CRP prédit les événements cardiovasculaires, même après ajustement des facteurs de risque traditionnels. Dans l'étude Honolulu Heart, la CRP était prédictive d'événements même jusqu'à 20 ans plus tard.
• il est prouvé que la CRP a un pouvoir prédictif qui s'ajoute à celui du cholestérol et que la CRP et le LDL-C sont des marqueurs qui identifient deux groupes différents de patients à haut risque de coronaropathie.
• Les niveaux de CRP peuvent être utilisés pour prédire le développement du diabète de type II chez les patients, même après ajustement en fonction du poids corporel du patient. En outre, il a été rapporté que pour chaque symptôme du syndrome métabolique présent, les niveaux moyens de CRP étaient augmentés.

Notes :

• La CRP comme outil de dépistage
  • Une étude épidémiologique (la troisième enquête nationale sur la santé et la nutrition) fournit des preuves qui suggèrent que les niveaux élevés de CRP dans la population générale sont dans une large mesure attribuables aux facteurs de risque traditionnels de maladies coronariennes. Les auteurs de l'étude concluent également que "... En outre, l'élévation du taux de CRP est rare en l'absence de facteurs de risque limites ou anormaux. Ainsi, les mesures de la CRP peuvent avoir une utilité clinique limitée en tant qu'outil de dépistage au-delà des autres facteurs de risque connus de coronaropathie" (3).
  • La CRP a été examinée en tant que facteur de risque dans l'étude de Framingham et les auteurs ont conclu qu'un taux élevé de CRP ne fournissait pas d'informations pronostiques supplémentaires au-delà de l'évaluation traditionnelle des facteurs de risque en cabinet pour prédire les futures maladies cardiovasculaires et coronariennes majeures dans cet échantillon de population (4).
    • un dossier d'information de la BHF (5) a examiné la valeur ajoutée de l'inclusion de la CRP comme facteur dans le score de Framingham. L'étude indique que "les niveaux de CRP ont peu d'impact sur les patients présentant un risque élevé (2 % par an) ou faible (< 1 % par an) de maladie coronarienne d'après le score de Framingham conventionnel. Pour les patients présentant un risque intermédiaire (1 à 2 % par an), la mesure du taux de CRP pourrait en théorie aider à stratifier davantage le risque. Cependant, l'utilité de cette approche n'a pas encore été clairement démontrée..."
• Utilisation de statines et réduction de la CRP
  • l'utilisation d'un traitement intensif par statines entraîne une diminution du taux de CRP, indépendamment de la présence d'un ou de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (6)
  • même parmi les patients recevant un traitement intensif par statines, un taux de CRP plus faible a été observé chez les patients présentant le moins de facteurs de risque coronarien, ce qui suggère que le contrôle des facteurs de risque multiples peut être un moyen d'obtenir des taux de CRP plus faibles (6)
  • l'utilisation de la rosuvastatine dans l'étude JUPITER (7) a révélé les avantages de la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients présentant un taux de LDL relativement faible mais des niveaux élevés de CRP :
    • le critère d'entrée, à savoir un taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) inférieur à 130 mg par décilitre (3,4 mmol par litre), est inférieur au seuil actuellement recommandé pour l'instauration d'un traitement pharmacologique en prévention primaire, bien qu'un traitement à ce niveau soit indiqué chez les patients atteints d'une maladie coronarienne clinique ou d'un diabète
    • dans l'étude JUPITER, un taux de protéine C-réactive à haute sensibilité de 2,0 mg par litre ou plus était un critère d'entrée supplémentaire pour identifier les sujets à haut risque
    • L'essai portant sur près de 18 000 patients a été interrompu, après seulement 1,9 des 4 années de suivi prévues, lorsque le comité de surveillance des données et de la sécurité a constaté une réduction significative du critère d'évaluation primaire chez les participants recevant de la rosuvastatine (142 événements primaires, contre 251 dans le groupe placebo ; rapport de risque, 0,56 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,46 à 0,69).

Référence :

• 1. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1557-65
• 2. Circulation 2002 Jun 4;105(22):2595-9
• 3. Arch Intern Med. 2005 Oct 10;165(18):2063-8.
• 4. Arch Intern Med. 2005 Nov 28;165(21):2473-8.
• 5. BHF Factfile (février 2007). Nouveaux facteurs de risque et prédiction du risque de maladie coronarienne
• 6. Ray KK et al. Relationship between uncontrolled risk factors and C-reactive protein levels in patients receiving standard or intensive statin therapy for acute coronary syndromes in the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1417-24.
• 7. Ridker PM et al. and the JUPITER Study Group Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein NEJM 2008