Inverser les effets du traitement à la warfarine

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Un algorithme de prise en charge des saignements et de l'anticoagulation excessive a été mis au point (3) :

• si 3,0 < INR < 6,0 (INR cible 2,5) alors :
  • réduire la dose de warfarine/arrêter la warfarine
  • reprendre la warfarine lorsque l'INR est < 5,0
• si 4,0 < INR < 6,0 (INR cible 3,5)
  • réduire la dose de warfarine/arrêter la warfarine
  • reprendre la warfarine lorsque l'INR est < 5,0
• si 6,0 < INR < 8,0 et qu'il n'y a pas d'hémorragie ou une hémorragie mineure alors :
  • arrêter la warfarine
  • reprendre lorsque l'INR est < 5,0
• si INR > 8.0 et pas de saignement ou de saignement mineur, alors :
  • arrêter la warfarine
  • reprendre la warfarine lorsque l'INR est < 5,0
  • en cas d'autres facteurs de risque de saignement, administrer 0,5-2,5 mg de vitamine K par voie orale
    
    
• en cas d'hémorragie majeure, alors :
  • arrêter la warfarine
  • gestion des saignements et de l'anticoagulation excessive
    • l'inversion de l'anticoagulation par la vitamine K est obtenue plus rapidement par l'administration intraveineuse que par l'administration orale
    • dans la directive originale, une option de 5 mg de vitamine K par voie orale ou intraveineuse était recommandée pour les patients présentant une hémorragie majeure (1), en plus d'une thérapie de remplacement de facteur avec un concentré de facteur ou du plasma frais congelé (PFC). Des recommandations ultérieures (5) considèrent maintenant que, chez les patients présentant une hémorragie majeure, il est préférable d'inverser le traitement avec de la vitamine K par voie intraveineuse. Une dose de 5 ou 10 mg est recommandée.
      • l'inversion complète et rapide de la sur-anticoagulation est plus facile à obtenir avec un concentré de facteur qu'avec du PFC
      • la vitamine K doit être administrée par voie intraveineuse si l'inversion doit être maintenue.
    • le guide recommande (5,6)
      • l'inversion de l'anticoagulation chez les patients présentant une hémorragie majeure nécessite l'administration d'un concentré de facteur (concentré de facteur prothrombinique) de préférence au PFC, lorsque celui-ci est disponible, et l'administration de vitamine K par voie intraveineuse plutôt que par voie orale.

Saignement inattendu à des niveaux thérapeutiques :

• rechercher une cause possible, par exemple une maladie alimentaire ou rénale.

Remarques :

• il existe des preuves que chez les patients recevant de la warfarine et ayant un INR entre 4,5 et 10,0, la vitamine K à faible dose a abaissé l'INR entre 1,8 et 3,2 le jour suivant l'administration (2).
  • Cependant, une étude randomisée et contrôlée plus récente, incluant plus de 700 patients avec des valeurs INR entre 4,5 et 10,0, n'a pas réussi à montrer une réduction statistiquement significative des événements hémorragiques majeurs dans le groupe de patients randomisés avec 1,25 mg de vitamine K par voie orale par rapport au groupe de patients randomisés avec un placebo (3).

Référence :

1. Directives sur l'anticoagulation orale : troisième édition . British Journal of Haematology 1998;101 (2) : 374-387
2. Crowther MA et al. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K : a randomised controlled trial. Lancet 2000 ; 356 : 1551-3.
3. Crowther MA, Ageno W, Garcia D, et al. Effectiveness of low dose oral vitamin K for patients with elevated INR values : results of randomized trial examining clinical outcomes. J Thromb Haemost 2007;5 Suppl 2:P-S-219
4. Bulletin MeReC (1997) ; 8(1) : 1-4.
5. Directives sur l'anticoagulation orale (warfarine) : troisième édition - mise à jour 2005. British Journal of Haematol 2006 ; 132(3) : 277-85
6. NICE (novembre 2015). Transfusion sanguine