Prise en charge du choc septicémique

Demander l'avis d'un expert.

• mettre en place une ligne CVP
• Liquides par voie intraveineuse
• envisager un cathéter de Swan-Ganz si le patient a besoin d'une ventilation ou souffre d'une maladie cardiaque (la pression est maintenue à 12-16 mmHg).
• envisager un traitement ionotrope/vasopresseur combiné si la pression artérielle reste inférieure à 90 mmHg malgré une CVP adéquate (dose rénale de dopamine (1-5 mcg/kg/min) et noradrénaline).
• sonde urinaire - doit être > 30 ml/heure.
• de fortes doses de prednisolone ne sont pas utiles
• administrer de l'oxygène en cas de cyanose
• traiter l'infection sous-jacente - septicémie

Liquides IV en cas de septicémie (1) :

• si les patients de plus de 16 ans ont besoin d'une réanimation liquidienne intraveineuse, utiliser des cristalloïdes contenant du sodium dans l'intervalle 130-154 mmol/litre avec un bolus de 500 ml en moins de 15 minutes.
• si les enfants et les jeunes de moins de 16 ans ont besoin d'une réanimation par voie intraveineuse, utilisez des cristalloïdes sans glucose contenant du sodium dans une fourchette de 130 à 154 mmol/litre, avec un bolus de 20 ml/kg sur une période de moins de 10 minutes. Tenir compte des conditions préexistantes (par exemple, maladie cardiaque ou rénale), car des volumes de liquide plus faibles peuvent être nécessaires.
• si les nouveau-nés ont besoin d'une réanimation liquidienne par voie intraveineuse, utiliser des cristalloïdes sans glucose contenant du sodium dans une fourchette de 130-154 mmol/litre, avec un bolus de 10-20 ml/kg sur une période inférieure à 10 minutes
• réévaluer le patient après l'administration du bolus de liquide intraveineux et, en l'absence d'amélioration, administrer un second bolus. Si aucune amélioration n'est constatée après un deuxième bolus, alertez un consultant pour qu'il vienne sur place.
• utiliser une pompe, ou une seringue si aucune pompe n'est disponible, pour administrer des liquides intraveineux pour la réanimation des enfants de moins de 12 ans suspectés de septicémie et qui ont besoin de liquides sous forme de bolus
• en cas d'utilisation d'une pompe ou d'un régulateur de débit pour administrer des liquides intraveineux pour la réanimation de personnes de plus de 12 ans suspectées de septicémie et nécessitant des liquides en bolus, s'assurer que le dispositif est capable d'administrer le liquide au débit requis, par exemple au moins 2 000 ml/heure chez les adultes
• ne pas utiliser de solutions à base d'amidon ou d'hydroxyéthylamidon pour la réanimation des personnes atteintes de septicémie
• envisager une solution d'albumine humaine à 4-5 % pour la réanimation uniquement chez les patients atteints de septicémie et en état de choc.

Notes :

• des études (2) ont révélé que l'utilisation d'une insulinothérapie intensive exposait les patients gravement malades atteints de septicémie à un risque accru d'événements indésirables graves liés à l'hypoglycémie.
• stéroïdes en cas de choc septique (3,4) :
  • l'hydrocortisone est largement utilisée chez les patients en état de choc septique, bien qu'un bénéfice en termes de survie n'ait été rapporté que chez les patients qui restaient hypotendus après une réanimation liquidienne et vasopressive et dont les taux de cortisol plasmatique n'augmentaient pas de manière appropriée après l'administration de corticotropine.
  • Sprung et al ont constaté que l'hydrocortisone n'améliorait pas la survie ou l'inversion du choc chez les patients en état de choc septique, que ce soit globalement ou chez les patients qui ne répondaient pas à la corticotropine, bien que l'hydrocortisone ait accéléré l'inversion du choc chez les patients chez qui le choc a été inversé (3).
  • une déclaration de consensus suggère que le bénéfice d'un traitement par glucocorticoïdes semble actuellement limité aux patients présentant un choc septique dépendant d'un vasopresseur et aux patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère précoce (PaO2/FiO2 de < 200 et dans les 14 jours suivant l'apparition du syndrome) (4)
• la vasopressine est couramment utilisée en complément des catécholamines pour soutenir la pression artérielle en cas de choc septique réfractaire, mais son effet sur la mortalité n'est pas connu (5)
  • les données de l'étude ont révélé que la vasopressine à faible dose ne réduisait pas les taux de mortalité par rapport à la norépinéphrine chez les patients en état de choc septique traités par un vasopresseur à base de catécholamines.

Référence :

• (1) NICE (juillet 2016). Sepsis : reconnaissance, diagnostic et prise en charge précoce
• (2)Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis (insulinothérapie intensive et réanimation au pentastarch dans le sepsis sévère). N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.
• (3) Sprung CL et al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111- 24
• (4) Marik PE et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients : consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49
• (5) Russell JA et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87.