Conseils de NICE sur la prise en charge de l'infection chronique par l'hépatite B
Séquence de traitement chez les adultes atteints d'une hépatite B chronique AgHBe positive et d'une maladie hépatique compensée
- un traitement de 48 semaines par peginterféron alfa-2a doit être proposé en première intention aux adultes atteints d'une hépatite B chronique AgHBe positive et d'une maladie hépatique compensée
- le ténofovir disoproxil doit être proposé comme traitement de deuxième intention aux personnes qui ne subissent pas de séroconversion HBeAg ou qui rechutent (redeviennent HBeAg positives après séroconversion) après un traitement de première intention au peginterféron alfa-2a
- l'entécavir doit être proposé comme traitement alternatif de deuxième intention aux personnes qui ne tolèrent pas le ténofovir disoproxil ou si celui-ci est contre-indiqué.
Séquence de traitement chez les adultes atteints d'hépatite B chronique HBeAg-négative et d'une maladie hépatique compensée
- Un traitement de 48 semaines par peginterféron alfa-2a doit être proposé en première intention aux adultes atteints d'hépatite B chronique AgNHBe et d'une maladie hépatique compensée.
- L'entécavir ou le ténofovir disoproxil doivent être proposés comme traitement de deuxième intention aux personnes dont l'ADN du VHB est détectable après un traitement de première intention par le peginterféron alfa-2a.
Femmes enceintes ou allaitantes
- le ténofovir disoproxil doit être proposé aux femmes dont l'ADN du VHB est supérieur à 10^7 UI/ml au cours du troisième trimestre afin de réduire le risque de transmission du VHB à l'enfant.
Traitement prophylactique pendant une thérapie immunosuppressive
Chez les personnes porteuses de l'Ag HBs et ayant un ADN du VHB supérieur à 2000 UI/mlproposer une prophylaxie à base d'entécavir ou de ténofovir disoproxil
- commencer la prophylaxie avant le début du traitement immunosuppresseur et la poursuivre pendant au moins 6 mois après la séroconversion de l'AgHBe et l'indétectabilité de l'ADN du VHB.
Chez les personnes dont l'Ag HBs est positif et dont l'ADN du VHB est inférieur à 2000 UI, la prophylaxie doit être poursuivie. ADN du VHB inférieur à 2000 UI/ml, proposer une prophylaxie :
- envisager la lamivudine si le traitement immunosuppresseur doit durer moins de 6 mois
- surveiller l'ADN du VHB tous les mois chez les personnes traitées par lamivudine et passer au ténofovir disoproxil si l'ADN du VHB reste détectable après 3 mois
- envisager l'entécavir ou le ténofovir disoproxil si le traitement immunosuppresseur doit durer plus de 6 mois
- commencer la prophylaxie avant le début du traitement immunosuppresseur et la poursuivre pendant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement immunosuppresseur.
Une transplantation hépatique peut être envisagée chez certains patients.
Remarques :
- éviter l'utilisation du peginterféron alfa-2a pendant la grossesse, sauf si les avantages potentiels l'emportent sur les risques. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant toute la durée du traitement.
- au moment de la publication (octobre 2017), le ténofovir disoproxil n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le prescripteur doit suivre les conseils professionnels pertinents et assumer l'entière responsabilité de la décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté
- au moment de la publication (octobre 2017), l'entécavir, la lamivudine et le ténofovir disoproxil n'avaient pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le prescripteur doit suivre les conseils professionnels pertinents, en assumant l'entière responsabilité de la décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté
- l'entécavir et le ténofovir sont des analogues nucléosidiques oraux
- inhibent l'ADN polymérase virale responsable de la réplication du virus de l'hépatite B
- l'entécavir et le ténofovir disposent d'une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour le traitement de l'infection chronique par le VHB chez les adultes présentant une maladie hépatique compensée et des signes de réplication virale active, des taux sériques d'alanine aminotransférase (ALT) constamment élevés et des signes histologiques d'inflammation active et/ou de fibrose
- les effets indésirables associés à l'utilisation d'analogues nucléosidiques comprennent l'acidose lactique et une hépatomégalie sévère avec stéatose. Les effets indésirables supplémentaires rapportés pour l'entécavir comprennent des céphalées, de la fatigue, des vertiges et des nausées. Les autres effets indésirables rapportés pour le ténofovir disoproxil sont des céphalées, de la fatigue et des troubles gastro-intestinaux.
- les patients porteurs de l'Ag HBe, généralement associés à des taux élevés d'ADN du VHB, et ceux atteints d'hépatite chronique active (avec une élévation persistante de l'ALT) sont les plus exposés aux séquelles de l'infection chronique
- on ne sait pas actuellement quel niveau d'ADN du VHB est associé à une maladie chronique du foie - cependant, un traitement est généralement envisagé chez les patients dont le niveau est supérieur à 105 copies par ml. Un patient peut être traité à des niveaux d'ADN du VHB inférieurs s'il présente des preuves histologiques de la maladie.
- il existe un petit groupe de patients qui n'ont pas d'Ag HBe détectable dans le sérum mais qui, malgré cela, ont une charge virale VHB élevée
- ces patients présentent généralement une mutation du VHB qui empêche la production de l'AgHBe (connue sous le nom de virus mutant pré-core) et peuvent être positifs ou négatifs à l'AgHBe - par rapport au virus de l'hépatite B non mutant, cette variante a été associée à une incidence plus élevée d'hépatite B fulminante
- réduction du risque de carcinome hépatocellulaire (CHC)
- le traitement par interféron ou analogue nucléosidique réduit significativement le risque de CHC (2)
- cette étude a révélé que l'interféron était bénéfique pour les patients atteints de cirrhose, tandis que le traitement par analogue nucléosidique était bénéfique pour les patients non atteints de cirrhose et infectés par l'HBeAg.
Référence :