Neuropathie autonome cardiovasculaire (CAN)

La neuropathie autonome cardiaque (CAN) est l'altération du contrôle autonome cardiovasculaire dans le cadre du diabète, après exclusion d'autres causes.

• Cinq tests simples, les tests de réflexe autonome cardiaque, ont été recommandés pour établir le diagnostic (1) :
  • 1) variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) avec respiration profonde
  • 2) VFC en position couchée et debout
  • 3) la manœuvre de Valsalva ;
  • 4) chute posturale de la pression artérielle ; et
  • 5) réaction de la pression artérielle à une prise en main soutenue.
    
    
  • un seul test anormal peut indiquer un CAN précoce, et trois tests positifs sont recommandés pour un diagnostic définitif (1,2)
    
    
• les données de prévalence dépendent fortement des critères de diagnostic, du type de tests et des ensembles de données normatives utilisés, de l'âge et du sexe
  • les taux rapportés atteignent 35 % dans le diabète de type 1 et 44 % dans le diabète de type 2, avec un taux de prévalence allant jusqu'à 60 % chez les diabétiques de longue date (3)
    
    
• association avec un risque accru de mortalité
  • des études plus anciennes ont montré des taux de mortalité à 5 ans allant de 16 à 50 % dans le DT1 et le DT2, avec une forte proportion attribuée à la mort cardiaque subite (4,5)
  • une méta-analyse publiée plus récemment et portant sur 2 900 sujets diabétiques a fait état d'un risque relatif de mortalité de 3,45 (IC à 95 %, 2,66-4,47) chez les patients atteints de RCA (6).
    
    
• la progression du RCA commence généralement par une dénervation parasympathique, suivie d'une augmentation du tonus sympathique et finalement d'une dénervation sympathique
  • la tachycardie au repos est souvent le signe distinctif (entre 100 et 130 bpm)
    • au fur et à mesure que la gravité du RCA augmente, on observe une diminution de la fréquence cardiaque
  • sensibilité du baroréflexe
    • dans le cas d'un RCA subclinique, on observe d'abord des anomalies de la fréquence cardiaque, suivies de modifications de la sensibilité au baroréflexe (1)
    • dans le cas d'un RCA avancé, l'orthostase est le résultat d'une dénervation sympathique accompagnée d'une altération de la sensibilité au baroréflexe et d'une diminution de la réponse de la noradrénaline au changement de posture.

Prise en charge :

• demander l'avis d'un expert
  • Il a été démontré que la perte de poids chez les diabétiques obèses et l'exercice aérobique chez les patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 améliorent la VRC et la fonctionnalité autonome cardiaque (1,2).
  • un contrôle précoce et complet de la glycémie aiderait à prévenir les complications diabétiques et à inverser les symptômes du RCA (1,2)
  • la gestion pharmaceutique de la VRC est controversée - il n'existe pas de traitement définitif - les agents envisagés comprennent les bêta-bloquants, la digoxine, le vérapamil et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)
    • le traitement de l'hypotension orthostatique n'est généralement nécessaire que lorsque les patients présentent des symptômes.

Référence :

• Ewing DJ et al. The value of cardiovascular autonomic function tests : 10 years experience in diabetes. Diabetes Care 1985 ; 8 (5):491-498.
• Dimitropoulos G, Tahrani AA, Stevens MJ. Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus. World J Diabetes 2014 ; 5 (1):17-39.
• Pop-Busui R. What do we know and we do not know about cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes ? J Cardiovasc Transl Res 2012 ; 5 : 463-468.
• Navarro X, Kennedy WR, Sutherland DE. Autonomic neuropathy and survival in diabetes mellitus : effects of pancreas transplantation. Diabetologia. 1991 ; 34(Suppl 1):S108-S112.
• Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. Assessment of cardiovascular effects in diabetic autonomic neuropathy and prognostic implications. Annals of Internal Medicine. 1980 ; 92:308-311.
• Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes : a meta-analysis. Diabetes Care. 2003 ; 26:1895-1901