Choisir entre la buprénorphine et la méthadone dans le traitement de la dépendance aux opiacés

• une revue systématique Cochrane sur le traitement d'entretien a évalué les effets de l'entretien à la buprénorphine par rapport au placebo et à l'entretien à la méthadone sur le maintien des patients en traitement et sur la suppression de la consommation de drogues illicites. La méta-analyse Cochrane a donné les résultats suivants :
  • aux doses moyennes/communes de méthadone actuellement utilisées au Royaume-Uni (30 à 60 mg), la buprénorphine permet d'obtenir des résultats largement comparables. Plus précisément, la buprénorphine administrée à des doses flexibles semble statistiquement moins efficace que la méthadone pour maintenir les patients en traitement, mais il existe une tendance (non significative) à une moindre consommation d'héroïne dans les groupes buprénorphine par rapport aux groupes méthadone.
  • les doses optimales de méthadone (par exemple 80 à 120 mg) restent l'étalon-or de l'entretien
  • l'efficacité de la buprénorphine à forte dose (16 à 32 mg) par rapport à la méthadone à forte dose (80 à 120 mg) n'a pas été examinée dans des études comparatives
  • les évaluateurs concluent que la buprénorphine est une intervention efficace pour le traitement d'entretien de la dépendance à l'héroïne, mais qu'elle n'est pas plus efficace que la méthadone à des doses adéquates. En outre, la buprénorphine n'est pas significativement différente de la méthadone en ce qui concerne l'impact sur la consommation d'autres substances (par exemple, la cocaïne, les benzodiazépines, l'alcool)

Avec des résultats similaires, le choix entre la méthadone et la buprénorphine doit être éclairé par d'autres facteurs (2)

• il existe peu de preuves de la supériorité de l'un ou l'autre médicament pour des sous-groupes particuliers, et la décision quant au médicament à utiliser doit être prise en consultation avec chaque patient après avoir examiné les mérites relatifs de chaque médicament.

Les cliniciens expérimentés dans le choix de la buprénorphine et de la méthadone semblent de plus en plus s'accorder sur le fait que (2) :

• la buprénorphine peut être mieux adaptée à ceux qui souhaitent cesser complètement de consommer de l'héroïne, car les effets de blocage de la buprénorphine, même à dose modérée, interfèrent avec les effets subjectifs d'une consommation supplémentaire d'héroïne. En revanche, si le traitement à la méthadone à forte dose est également bien adapté aux personnes qui souhaitent arrêter de consommer de l'héroïne, les patients qui souhaitent continuer à consommer de l'héroïne peuvent préférer le traitement à la méthadone à faible dose.
• le sevrage de la buprénorphine semble être plus facile que celui de la méthadone, et peut donc être préféré pour ceux qui envisagent un programme de désintoxication
• la transition de la buprénorphine à la naltrexone peut se faire beaucoup plus tôt que la transition de la méthadone à la naltrexone et, par conséquent, les personnes qui envisagent un traitement à la naltrexone après la désintoxication peuvent être mieux préparées à la buprénorphine
• la buprénorphine est moins affectée par les interactions avec les inducteurs/inhibiteurs des enzymes hépatiques (anticonvulsivants, rifampicine, ribavirine)
• la buprénorphine est moins sédative que la méthadone. Cela peut être positif ou négatif selon les patients
• l'utilisation de la buprénorphine seule est plus sûre en cas de surdosage. Les patients qui ne répondent pas bien à des doses adéquates de méthadone ou de buprénorphine, ou qui présentent des effets indésirables persistants ou des difficultés avec leur médicament, peuvent bénéficier d'un transfert vers l'autre médicament ou d'une orientation vers un praticien spécialisé pour un examen. Il convient de souligner que les patients qui se portent bien sous méthadone ou buprénorphine doivent continuer à prendre ce médicament

Une revue systématique a révélé que (3) :

• la buprénorphine administrée à des doses flexibles est statistiquement moins efficace que la méthadone pour maintenir les patients en traitement (RR= 0,80 ; IC à 95 % : 0,68 - 0,95), mais n'est pas différente en ce qui concerne la suppression de l'usage d'opioïdes pour ceux qui restent en traitement
• la méthadone à faible dose est plus susceptible de retenir les patients que la buprénorphine à faible dose (RR = 0,67 ; IC à 95 % : 0,52 - 0,87)
• la buprénorphine à dose moyenne ne retient pas plus de patients que la méthadone à faible dose, mais peut mieux supprimer la consommation d'héroïne. La buprénorphine à dose moyenne ne présente aucun avantage par rapport à la méthadone à dose moyenne en termes de rétention (RR=0,79 ; IC à 95 % : 0,64 - 0,99) et la buprénorphine à dose moyenne est inférieure en ce qui concerne la suppression de la consommation d'héroïne.
• les auteurs de l'étude ont déclaré que la buprénorphine est une intervention efficace pour le traitement d'entretien de la dépendance à l'héroïne, mais qu'elle est moins efficace que la méthadone administrée à des doses adéquates.

Une analyse de 83 essais contrôlés randomisés et de 193 études d'observation (total > 1 million de participants) a montré qu'au-delà d'un mois, la rétention dans le traitement était meilleure pour la méthadone que pour la buprénorphine (4).

• a également mis en évidence une réduction de la consommation de cocaïne, des états de manque, de l'anxiété et des dysfonctionnements cardiaques, ainsi qu'une plus grande satisfaction à l'égard du traitement chez les personnes recevant de la buprénorphine par rapport à celles recevant de la méthadone.
• une réduction des hospitalisations et de la consommation d'alcool chez les personnes recevant de la méthadone.
• à noter toutefois que la plupart des comparaisons sont basées sur un petit nombre d'études.

Une revue de l'utilisation de la buprénorphine pour les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes indique (5) :

• la buprénorphine est associée à une réduction de la consommation d'opioïdes et du risque de contracter le VIH et l'hépatite C, elle réduit de 60 % la mortalité toutes causes confondues et le risque d'overdose d'opioïdes, et elle augmente la rétention du traitement
• le nombre de personnes à traiter par la buprénorphine pour prévenir une overdose d'opioïdes mortelle est de 52,6 ; à titre de comparaison, le nombre de personnes à traiter par l'aspirine pour prévenir un infarctus du myocarde non mortel est de 333.

Notes (6) :

• Le NICE indique que la méthadone ou la buprénorphine doivent être proposées comme traitement de première intention pour la désintoxication aux opioïdes. Au moment de choisir entre ces médicaments, les professionnels de la santé doivent tenir compte des éléments suivants
  • si l'usager reçoit un traitement d'entretien à la méthadone ou à la buprénorphine ; si c'est le cas, la désintoxication aux opiacés devrait normalement commencer avec le même médicament
  • la préférence de l'utilisateur du service
• la lofexidine peut être envisagée pour les personnes
  • qui ont pris la décision informée et cliniquement appropriée de ne pas utiliser la méthadone ou la buprénorphine pour la désintoxication
  • qui ont pris la décision éclairée et cliniquement appropriée de se désintoxiquer dans un court laps de temps
  • avec une dépendance légère ou incertaine (y compris les jeunes)
• la clonidine ne doit pas être utilisée de manière systématique dans la désintoxication aux opiacés
• la dihydrocodéine ne doit pas être utilisée en routine dans la désintoxication aux opiacés.

Référence :

1. Mattick RP et al. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2004 ; (3) : CD002207.
2. Royal College of General Practitioners (Royaume-Uni). Guidance for the use of buprenorphine for the treatment of opioid dependence in primary care, deuxième édition 2004.
3. Mattick RP et al. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16 ;(2):CD002207
4. Degenhardt L et al. Buprenorphine versus méthadone pour le traitement de la dépendance aux opiacés : une revue systématique et une méta-analyse d'études randomisées et observationnelles. Lancet Psychiatry 8 mai 2023.
5. Weimer MB, Morford KL. Buprenorphine for Opioid Use Disorder-An Essential Medical Treatment (Buprénorphine pour les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes - un traitement médical essentiel). JAMA Intern Med. Publié en ligne le 26 août 2024.
6. NICE (juillet 2007). Mauvais usage des drogues - Désintoxication aux opioïdes