Un homme de 56 ans souffre de diabète de type 2. Il fume 10 cigarettes par jour. Le traitement de son diabète est la metformine 1g bd. Il prend de l'aténolol 50 mg/j depuis de nombreuses années pour contrôler sa tension artérielle. Sa tension artérielle est de 130/75 mmHg. Son IMC est de 31,2 kg/m^2. Examen récent du diabète par l'infirmière du cabinet : les analyses de sang à jeun ont révélé HbA1C = 7,7 % (61 mmol/mol), cholestérol = 5,2 mmol/l, TG = 4,8 mmol/l ; HDL-C = 0,7 mmol/l ; risque calculé de MCV > 20 %. Les LFT sont normaux.
(a) Quel médicament hypolipidémiant considéreriez-vous comme un traitement de première intention ?
- une statine serait considérée comme le traitement de première intention sur la base des preuves de l'efficacité de CARDS (référence GPN cliquez ici) et HPS (référence GPN cliquez ici) montrant une réduction du risque cardiovasculaire
- l'utilisation des fibrates chez les diabétiques a été envisagée dans l'étude FIELD (référence GPN cliquez ici) et les résultats n'étaient pas définitifs pour l'utilisation des fibrates dans cette population. Toutefois, compte tenu du faible taux de HDL et du taux élevé de triglycérides de cet homme, il se peut qu'une association statine-fibrate puisse être utilisée.
- l'acide nicotinique - très efficace pour augmenter le HDL (référence GPN cliquez ici)
- la base de données probantes concernant l'ézétimibe a été complétée par l'essai IMPROVE-IT (référence GPN cliquez ici)
(b) Ce patient doit-il être traité par aspirine ? - non (Référence GPN cliquez ici)
(c) lequel ou lesquels de ces facteurs peuvent également contribuer de manière significative à la dyslipidémie :
- voir référence GPNla metformine n'a pas d'effet
(d) quelles sont les caractéristiques du profil lipidique qui suggèrent une résistance à l'insuline ? (Référence GPN)
(e) Quelle modification, le cas échéant, du traitement antidiabétique est susceptible d'être la plus bénéfique ?
- les choix sont soit d'ajouter une sulfonylurée, une glitazone, une gliptine, un inhibiteur de SGL2 ou un mimétique de l'incrétine. Il a été prouvé que certains inhibiteurs du SGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) et certains mimétiques des incrétines (dulaglutide, liraglutide, semaglutide) ont des effets bénéfiques sur le système cardiovasculaire (en plus de leurs propriétés hypoglycémiantes). Un lien vers la ligne directrice concernant l'algorithme pour le diabète de type 2 (référence GPN)
(f) Citez deux autres interventions qui seraient bénéfiques pour ce patient.
- arrêter de fumer, ajouter un inhibiteur de l'ECA, l'exercice physique peut aider à augmenter son HDL.
- Les inhibiteurs de l'ECA dans le diabète (Référence GPN cliquez ici)
- l'exercice et le diabète (Référence GPN cliquez ici)
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