GEM - diabète - les bases, première partie
Quelques notions de base sur le diabète.
Scénario A) Un homme de 54 ans ayant des antécédents d'hypertension s'est récemment inscrit sur votre liste de patients. Dans le cadre de l'examen médical de ce nouveau patient, l'infirmière du cabinet a demandé des analyses de sang dans le cadre du protocole d'hypertension du cabinet. La glycémie à jeun demandée a donné un résultat de 6,5 mmol/l.
- Pourquoi ce taux de glycémie est-il significatif (à quelle définition répond-il) ?
- Quelle est la signification en termes de risque de diabète futur ?
Si cet homme a subi un test de tolérance au glucose par voie orale et que le résultat de la glycémie à 2 heures était de 8,5 mmol/l, à quelle définition cela correspond-il ? Dans le contexte de la définition précédente, quel est le risque futur de développer un diabète ?
En cas d'antécédents familiaux de diabète de type 2, existe-t-il un risque significatif qu'un membre de la famille développe un diabète de type 2 ?
Chez les patients présentant un risque élevé de développer un diabète de type 2, quelle intervention (metformine, conseils conventionnels, modification intensive du mode de vie) s'est avérée la plus efficace pour prévenir le développement d'un diabète de type 2 ?
Diagnostic du diabète
Scénario B) Un homme de 64 ans ayant des antécédents d'hypertension a été examiné par l'infirmière du cabinet dans le cadre d'un examen QOF. Son IMC est de 33,1 et sa tension artérielle de 145/90 mmHg. Ses analyses sanguines pour l'hypertension ont été demandées conformément au protocole du cabinet et un résultat de glycémie à jeun a révélé une glycémie de 9,1 mmol/L. Il ne présentait aucun symptôme de polyurie ou de polydipsie. Son poids est resté inchangé depuis plusieurs mois.
- Une glycémie à jeun > 7 mmol/L en une seule occasion est-elle suffisante pour satisfaire aux critères de diagnostic du diabète ?
- L'HbA1C fait-elle partie des critères de diagnostic du diabète ?
Scénario C) Une femme de 54 ans a des antécédents de diabète gestationnel diagnostiqué au cours de deux de ses trois grossesses. Elle présente des symptômes de polyurie et de polydipsie depuis un mois. Son urine a été analysée au cabinet du médecin généraliste et a révélé la présence de glucose +++ mais pas de cétones. Une BM prise au hasard au cabinet était de 11,4. Une glycémie à jeun a alors été demandée, qui a été relevée à 9,2 mmol/l et un diagnostic de diabète de type 2 a été posé.
- pourquoi, dans ce cas, une seule glycémie à jeun suffit-elle pour le diagnostic ?
- si une valeur aléatoire est utilisée pour le diagnostic du diabète, doit-elle être un échantillon veineux ?
- Pourquoi les antécédents de diabète gestationnel sont-ils importants en ce qui concerne le développement ultérieur d'un diabète de type 2 ?
Prise en charge du diabète de type 2
Points généraux
En général, une fois le diagnostic de diabète de type 2 posé, la prise en charge initiale est diététique pendant les trois premiers mois. Si, après cette période, le contrôle de la glycémie n'est pas satisfaisant (HBA1C> 7 %), des agents hypoglycémiants oraux sont indiqués. Toutefois, si, au moment du diagnostic, la glycémie à jeun est >= 13mmol/L (et que le régime alimentaire habituel du patient ne contient pas trop de sucre), il est probable que le patient aura besoin d'hypoglycémiants oraux (ainsi que de conseils diététiques) dès le début de la prise en charge (1). En général, l'agent de première intention pour le diabète de type 2 est la metformine.
Le clinicien de premier recours doit être conscient de l'existence possible d'un patient diabétique de type 2 déficient en insuline. Ce patient n'est pas en surpoids. En l'absence de caractéristiques du diabète de type 1 (par exemple, cétonurie), ce patient nécessitera une intervention médicamenteuse précoce. Dans ce cas, l'agent de première intention est une sulfonylurée. Le clinicien de premier recours doit également savoir que ce patient peut nécessiter une intervention plus précoce avec de l'insuline que le diabétique de type 2 phénotypique habituel.
- Qu'est-ce que le LADA ?
Le régime alimentaire dans le diabète
La modification du régime alimentaire dans le diabète consiste à maintenir un apport plus élevé en glucides complexes (à faible indice glycémique) plutôt qu'en glucides simples.
Qu'est-ce que l'indice glycémique ?
Médicaments
Améliorer le contrôle de la glycémie :
En général, la metformine est le médicament hypoglycémiant oral de première intention dans le diabète de type 2.
- Comment agit la metformine ?
- pourquoi la metformine est-elle utilisée avec prudence en cas d'insuffisance rénale ? à partir de quel niveau d'insuffisance rénale le NICE indique-t-il que la metformine ne doit pas être utilisée ?
- Comment minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux lors de l'initiation de la metformine ?
Suivi du traitement
Variation journalière de la glycémie
Existe-t-il des preuves de l'avantage de la surveillance de la glycémie par rapport à l'analyse d'urine pour les diabétiques de type 2 ?
Le contrôle de la glycémie est souvent mis en place dans les soins primaires lorsque le patient commence à prendre des médicaments.
Si la mesure de la glycémie est utilisée, la valeur "idéale" avant le petit-déjeuner (glycémie à jeun) suggérée par le JBS2 est-elle de
- 6-10
- 4-6
- 8-12
- Référence GPN
Contrôle du sucre à long terme
Il est généralement mesuré au moyen de l'hémoglobine glycosylée (HbA1c). Quelle est la base de la mesure (et du moment de la mesure) de l'HbA1c ?
Comment l'HbA1c serait-elle affectée si un patient souffrait d'anémie hémolytique ?
Il existe des données établissant un lien entre l'HbA1c et la glycémie plasmatique moyenne.
Il est important de connaître les résultats de l'étude UKPDS.
Cette étude a mis en évidence le lien entre le contrôle de la glycémie et les maladies microvasculaires. Des données plus récentes mettent en évidence un lien entre les maladies macrovasculaires et le contrôle de la glycémie.
Quel est le niveau cible de l'HbA1c ?
Autres médicaments anti-glycémiques oraux après la metformine
La metformine est considérée comme l'hypoglycémiant oral de première intention pour le diabète de type 2 et est titrée à 1 g par jour si elle est tolérée. Si le contrôle de la glycémie n'est toujours pas optimal, le clinicien principal a plusieurs choix en termes d'autres agents à utiliser :
- les inhibiteurs du sodium glucose co-transporteur 2 (SGLT2 ) affectent l'excrétion rénale du glucose dans leur amélioration du contrôle de la glycémie.
- les sulfonylurées (SU) sont efficaces pour réduire la glycémie mais entraînent souvent une prise de poids et peuvent provoquer une hypoglycémie. Les autres effets secondaires sont rares. L'utilisation d'un agent à prise unique quotidienne peut améliorer la concordance.
- les régulateurs prandiaux du glucose (PGR) sont similaires aux SU et, généralement en association avec la metformine, peuvent être utiles chez les personnes dont les heures de repas sont irrégulières.
- l'acarbose (50 - 200 mg tds) peut être utilisé en trithérapie avec la metformine et un SU, mais il est souvent mal toléré
- les glitazones peuvent être utilisées en association avec la metformine ou un SU, bien que la trithérapie avec la metformine et un SU soit largement utilisée. Les glitazones peuvent également jouer un rôle particulier chez les patients atteints du syndrome métabolique, ce qui indique une utilisation précoce. Les glitazones peuvent provoquer une rétention d'eau et sont contre-indiquées en cas de risque d'insuffisance cardiaque, ainsi que lorsque la fonction hépatique est compromise.
- gliptines - peuvent être utilisées en association avec les SU ou la metformine. Les glitpines (avec les recommandations d'autorisation appropriées) peuvent être utilisées en association avec les SU et la metformine.
- mimétiques de l'incrétine - outre le traitement du diabète de type 2, l'utilisation de ces agents peut entraîner une perte de poids.
Référence :
- Communication personnelle (12 octobre 2006). Aresh Anwar, diabétologue consultant, University Hospitals Coventry and Warwickshire.
- Collège royal des médecins généralistes. Curriculum Statement 15.6 Metabolic Problems.
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