Réponses :
Scénario 1 :
Un diabétique de type 2 de 54 ans sous traitement hypoglycémiant oral (metformine 1g bd, glimépiride 4 mg od) a eu récemment une HbA1C de 11,4%. Sa tension artérielle est de 160/75 mamans et a été en moyenne de 160/80 lors des deux visites précédentes. Son profil lipidique montre un cholestérol de 6,4 et des triglycérides de 8,6 mmol (échantillon à jeun) avec des U+E normaux et un ALT qui a été augmenté à deux fois la valeur normale. Ses autres médicaments sont le bendrofluméthiazide 2,5 mg par jour et l'aténolol 50 mg par jour. Son IMC est de 31,2.
a) Que suggérerait-on pour un traitement supplémentaire du mauvais contrôle de la glycémie de ce monsieur ?
- Tout traitement hypoglycémiant oral supplémentaire est susceptible d'améliorer l'équilibre glycémique d'environ 1 %. Tenez compte des problèmes de concordance avec le patient. L'insulinothérapie serait généralement indiquée dans cette situation.
b) Et si cet homme était chauffeur de poids lourds ?
- L'insulinothérapie signifierait le retrait du permis de conduire de cet homme. Il s'agit d'un problème récurrent dans les soins primaires lorsqu'une personne a un permis de conduire professionnel et un très mauvais contrôle glycémique, mais que le traitement le plus efficace actuellement a des effets significatifs sur les possibilités d'emploi. Le GMC a fourni des conseils si le patient a une condition médicale qui nécessite d'informer la DVLA et ne l'a pas fait (Référence du carnet du médecin généraliste)
c) Ce patient doit-il prendre de l'aspirine ? Sa tension artérielle doit être contrôlée avant de commencer un traitement à l'aspirine. L'étude HOT a montré les avantages d'un traitement à l'aspirine chez les patients diabétiques souffrant d'hypertension. La question de l'utilisation de l'aspirine chez les diabétiques est controversée - voir le lien ci-dessous.
d) L'aténolol doit-il être maintenu ou arrêté chez ce patient ? Quelle est la signification de l'essai et de l'étude à cet égard ? Quelle est la signification du point final de l'étude ASCOT ?
- L'incidence du diabète est plus élevée chez les patients traités à l'aténolol que chez ceux traités avec d'autres médicaments (études LIFE, VALUE, ASCOT) et l'argument serait donc d'arrêter/changer le traitement par bêtabloquant. Il existe cependant des méta-analyses et des revues systémiques qui montrent de manière cohérente que plus la pression artérielle est basse (quelle que soit la modalité de traitement), plus la réduction du risque cardiovasculaire est efficace - une réduction de la pression artérielle de 12/6 mmHg réduit le risque relatif d'accident vasculaire cérébral de 40 % et le risque de maladie coronarienne de 20 %. Dans ce cas, il est probable que des thérapies multiples soient nécessaires pour obtenir une réduction de la pression artérielle et donc, dans ce premier cas, la réponse pragmatique serait d'ajouter un autre traitement (bien que cette approche puisse être débattue - l'art de la médecine !).
- l'importance des résultats obtenus dans l'étude ASCOT réside dans le fait que le critère principal de l'étude n'a pas été atteint. L'étude a été interrompue prématurément en raison d'une augmentation des critères d'évaluation secondaires. Une revue de Drug and Therapeutics (mars 2006,21) a noté que la signification des critères d'évaluation secondaires devrait inciter à poursuivre la recherche ou être utilisée pour interpréter le critère d'évaluation primaire d'une étude. En effet, la puissance statistique d'une étude est basée sur le critère d'évaluation principal de l'étude.
e) Quelle serait la prochaine étape suggérée pour le contrôle de la pression artérielle ?
- L'ajout d'un inhibiteur de l'ECA
f) Quelle est la signification d'une élévation de l'ALT chez les patients diabétiques ?
- L'élévation des ALT est très probablement secondaire à une stéo-hépatite non alcoolique résultant du diabète (et d'un mauvais contrôle de la glycémie). D'autres causes d'anomalies des LFT chez les diabétiques doivent être prises en compte (référence GPnotebook cliquez ici)
g) Quelle partie du profil lipidique de cet homme est la plus urgente à traiter ? Si les examens complémentaires sont négatifs, quelle serait la suggestion de traitement de première intention ?
- Un taux de cholestérol élevé entraînera des conséquences pendant des mois et des années, tandis qu'un taux de triglycérides significativement élevé comporte un risque de pancréatite. La dyslipidémie secondaire du diabète est associée à une augmentation des taux de triglycérides et, par conséquent, l'amélioration du contrôle de la glycémie est susceptible d'améliorer le profil lipidique de manière significative (en particulier en ce qui concerne les taux de triglycérides).
- en supposant une investigation et une amélioration des tests de la fonction hépatique ainsi qu'un meilleur contrôle de la glycémie, alors, en général, une statine serait le traitement de première intention en cas de triglycérides. Le NICE a suggéré un fibrate comme traitement de première intention (et une éventuelle orientation vers une clinique spécialisée) si les taux de triglycérides sont > =10mmol/l.
Réponses proposées
Scénario 2 :
JW est une femme de 38 ans, diabétique de type 2. Elle a quatre enfants et, au cours de ses trois dernières grossesses, elle a souffert d'un diabète gestationnel nécessitant une insulinothérapie. Elle suit actuellement un traitement à base de metformine 1g bd et de pioglitazone. Elle ne boit pas d'alcool. Ses dernières analyses de sang ont révélé une HbA1C de 8,6 % et des lipides montrant un cholestérol de 8,7 mmol/l et des triglycérides de 6,9 mmol/l. Le diabète gestationnel est un facteur de risque important pour le développement futur d'un diabète de type 2. a) Quel est le risque approximatif de développer un diabète de type 2 sur 15 ans en cas d'antécédents de diabète gestationnel ?
b) Quelle serait la prochaine étape de la prise en charge du diabète de type 2 de cette femme ?
- Les alternatives comprennent le passage à une trithérapie (en ajoutant une sulfonylurée), le passage à un régime insuline plus metformine, l'ajout d'une gliptine ou le passage à un mimétique de l'incrétine et la poursuite de la metformine.
- Il est peu probable que l'augmentation de la dose de metformine au-delà de 1 g par jour entraîne une réduction significative de l'HbA1c. D'autres questions telles que la concordance avec les médicaments et le régime alimentaire devront être abordées. L'utilisation d'un mimétique de l'incrétine en plus de la metformine peut également entraîner une réduction de l'IMC. Le passage à l'insuline associée à la metformine est susceptible d'entraîner une prise de poids à long terme.
c) Chez les diabétiques de type 2 mal contrôlés, quel régime (une ou deux fois par jour) s'est avéré le plus efficace pour obtenir un contrôle glycémique ?
- Certaines études ont montré que, chez les patients présentant un mauvais contrôle glycémique, l'insuline biquotidienne était plus efficace que l'insuline uniquotidienne pour améliorer le contrôle glycémique.
d) Si l'on passe à un régime insulinique, quel serait l'objectif idéal pour l'autocontrôle de la glycémie avant le petit-déjeuner ?