Prise en charge de l'élévation de l'ALT/AST consécutive à l'utilisation de statines

Prise en charge de l'élévation des transaminases (ALT, AST) associée au traitement par statines (1,2,3) :

• l'information sur les statines recommande une mesure initiale de la fonction hépatique et contre-indique les médicaments en cas de maladie hépatique active
  • chez les patients présentant des anomalies hépatiques initiales, une maladie active doit d'abord être exclue
  • à des doses standard, les effets sur les enzymes hépatiques sont rares (<1%), mais à des doses plus élevées, les différentes statines varient dans leur degré d'élévation des enzymes hépatiques
    • Il peut s'agir d'un simple effet parallèle à leur efficacité de réduction du cholestérol LDL, ou d'un effet hépatotoxique spécifique de certaines statines. Une approche logique consiste à augmenter lentement la dose de statine chez les personnes présentant un risque d'élévation des transaminases.
    • le contrôle systématique de la fonction hépatique après le début d'un traitement par statine n'est plus recommandé pour la simvastatine ou la pravastatine jusqu'à 40 mg par jour (depuis que les données des essais contrôlés de grande envergure sont rassurantes), mais reste recommandé dans les informations sur le produit pour les autres statines et les doses plus élevées, malgré l'absence de preuves d'effets néfastes
  • si les transaminases alanine ou aspartate sont plus de trois fois supérieures à la limite supérieure de la normale chez un patient asymptomatique ne présentant pas d'autres anomalies hépatiques, les enzymes doivent être contrôlées dans la semaine qui suit et le traitement par statine doit être interrompu temporairement si la transaminase alanine est toujours à ce niveau
  • les augmentations de deux à trois fois la limite supérieure de la normale chez un patient asymptomatique nécessitent une surveillance, mais disparaissent souvent sous traitement
  • l'instauration d'un traitement par statines chez les patients dont le taux initial d'ALT est élevé
    • la plupart des essais randomisés ont exclu les patients présentant des taux de transaminases supérieurs à 1-2, 1-5 ou 2 fois la limite supérieure de la normale, de sorte que la sécurité des statines chez ces personnes n'a pas été systématiquement évaluée
      • si un traitement par statines est indiqué chez des patients dont les taux d'alanine ou d'aspartate transaminase sont anormaux mais stables sur quelques mois, et qui n'ont pas d'autres signes de maladie active, il peut être raisonnable de commencer un traitement par statines avec une surveillance à intervalles réguliers (par exemple, 3 et 6 mois), mais de poursuivre le traitement si les transaminases restent stables.
        • la stéatohépatite non alcoolique (foie gras) peut éventuellement s'améliorer avec un traitement hypolipidémiant et aucune preuve n'a été trouvée suggérant une aggravation des résultats chez les personnes présentant une élévation des enzymes de l'hépatite B ou de l'hépatite C
        • si d'autres tests de la fonction hépatique, tels que la bilirubine, sont anormaux ou si les enzymes suggèrent un tableau obstructif, le traitement par statines doit généralement être évité jusqu'à ce que des examens plus approfondis soient entrepris
  • en cas d'apparition d'une maladie hépatique chez un patient recevant un traitement continu par statines
    • l'avis de l'hépatologie (1) suggère que :
      • lorsqu'une évaluation médicale systématique et complète révèle une maladie hépatique significative chez un patient recevant un traitement par statine, il convient d'en déterminer l'étiologie. Si une relation de cause à effet entre une lésion hépatique significative et un traitement par statine ne peut être exclue, la réinitialisation du traitement par statine n'est pas recommandée et d'autres stratégies d'abaissement des taux de lipides doivent être envisagées.
    • Cependant, il convient également de noter qu'une revue a déclaré que (2) :
      • le risque d'élévation des enzymes hépatiques ou de lésions musculaires associées aux statines n'est pas lié à l'ampleur de l'abaissement du LDL-C, mais est plus probablement déterminé par des effets spécifiques au médicament et à la dose
    • un traitement par statines plus agressif augmente l'incidence des élévations des transaminases dans les essais cliniques par rapport à un traitement moins intense. Les augmentations des transaminases peuvent être plus problématiques lorsque les statines hydrophiles sont utilisées de manière agressive, alors que les élévations de la CK sont plus problématiques lors d'un traitement plus intense par statines lipophiles. (3)

Référence :

• (1) Alsheikh-Ali AA et al. Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer : Insights From Large Randomized Statin Trials Journal of the American College of Cardiology 2007;50 (5) : 409-418.
• (2) Dale KM et al. Impact of statin dosing intensity on transaminase and creatine kinase. Am J Med. 2007 Aug;120(8):706-12
• (3) Armitage J. The safety of statins in clinical practice The Lancet, Volume 370, Issue 9601, 24 November 2007-30 November 2007, Pages 1781-1790