anticoagulation initiale et à long terme (3-6 premiers mois)
La phase initiale du traitement, qui comprend une intensification des anticoagulants, est suivie d'une anticoagulation à long terme pendant 3 à 6 mois chez la majorité des patients (1).
- l'objectif est d'éteindre rapidement la thrombine et la formation de caillots de fibrine
- de multiples options thérapeutiques sont disponibles
- le traitement conventionnel consiste à administrer de l'héparine par voie parentérale et à passer aux antagonistes de la vitamine K (AVK)
- L'HBPM est généralement préférée en raison des inconvénients de l'héparine non fractionnée intraveineuse
- les exigences en matière de dose interindividuelle qui rendent nécessaire une surveillance thérapeutique étroite en laboratoire
- risque de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) 8 à 10 fois plus élevé qu'avec l'HBPM
- L'HNF peut être préférable chez
- les patients présentant un risque hémorragique élevé
- les populations spéciales de patients, par exemple
- les patients souffrant d'obésité morbide (IMC >= 40 kg/M2) et d'insuffisance pondérale (poids < 50 kg)
- patients présentant une insuffisance rénale sévère ou une fonction rénale instable (clairance de la créatinine <30 ml/min)
- fondaparinux peut également être utilisé comme agent parentéral pour les patients hospitalisés chez qui le passage à un antagoniste de la vitamine K (AVK) est anticipé.
- le traitement par antagoniste de la vitamine K (AVK) peut commencer dès que les taux thérapeutiques d'HNF/HMV sont atteints
- le traitement parentéral par HNF ou HBPM doit être poursuivi pendant au moins 5 jours de chevauchement et jusqu'à l'obtention d'un INR de 2 ou plus pendant 24 heures
- les anticoagulants oraux directs (DOAC) / les nouveaux anticoagulants non antagonistes de la vitamine K (NOAC)
- sont récemment apparus comme une option de traitement de la TVP
- le traitement au dabigatran et à l'edoxaban doit inclure un traitement initial de 7 à 9 jours avec un agent parentéral avant de commencer à utiliser ces agents.
- l'apixaban et le rivaroxaban peuvent être utilisés dans le cadre d'une "approche médicamenteuse unique" (sans traitement parentéral initial).
- est le traitement anticoagulant de première intention préféré chez les patients non cancéreux présentant une TVP proximale
- Ses inconvénients sont les suivants
- demi-vie d'élimination plus longue (7-15 h) que l'HNF ou l'HBPM
- pourrait s'accumuler chez les patients dont la fonction rénale (clairance de la créatinine estimée <30 ml/min) ou hépatique n'est pas optimale.
- thérapie thrombolytique
- peut être utilisée chez les patients présentant une TVP aiguë étendue des membres inférieurs proximaux ou chez les patients présentant une TVP proximale qui ne répond pas à l'anticoagulation initiale.
- filtre à veine cave
- utilisé lorsque l'anticoagulation est absolument contre-indiquée chez les patients présentant une TVP proximale nouvellement diagnostiquée
- le filtre récupérable doit être retiré rapidement dès que les contre-indications sont levées et que l'anticoagulation peut être débutée (2,3)
NICE suggère (4) :
- mesurer l'hémogramme de base, les fonctions rénales et hépatiques, le TP et le TCA, mais commencer l'anticoagulation avant que les résultats ne soient disponibles. Examiner et, si nécessaire, agir en fonction des résultats dans les 24 heures.
- proposer une anticoagulation pendant au moins 3 mois. Prendre en compte les contre-indications, les comorbidités et les préférences de la personne.
- après 3 mois (3 à 6 mois en cas de cancer actif), évaluer et discuter avec la personne des bénéfices et des risques de la poursuite, de l'arrêt ou du changement de l'anticoagulant. Voir l'anticoagulation à long terme pour la prévention secondaire (article lié)
Les considérations relatives aux anticoagulants sont prises en compte en termes de :
- Pas d'insuffisance rénale, de cancer actif, de syndrome des antiphospholipides ou d'instabilité hémodynamique
- proposer l'apixaban ou le rivaroxaban
- si ni l'un ni l'autre ne convient, proposer l'un des médicaments suivants
- une HBPM pendant au moins 5 jours, suivie du dabigatran ou de l'edoxaban
- une HBPM et un AVK pendant au moins 5 jours, ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis un AVK seul
- Insuffisance rénale (ClCr estimée à l'aide de la formule de Cockcroft et Gault ; voir le BNF)
- ClCr de 15 à 50 ml/min, proposer l'une des options suivantes
- apixaban
- rivaroxaban
- HBPM pendant au moins 5 jours, puis
- edoxaban ou
- dabigatran si ClCr >= 30 ml/min
- HBPM ou HNF et AVK pendant au moins 5 jours, ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis AVK seul
- ClCr < 15 ml/min, proposer l'une des options suivantes
- HBPM
- HNF
- HBPM ou HNF et AVK pendant au moins 5 jours, ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis AVK seul.
- Noter les mises en garde et les exigences en matière d'ajustement de la dose et de surveillance dans les RCP. Suivre les protocoles locaux ou l'avis d'un spécialiste ou de la PCT.
- Cancer actif (recevant un traitement antimitotique, diagnostiqué au cours des 6 derniers mois, récurrent, métastatique ou inopérable).
- Envisager un DOAC
- si un DOAC ne convient pas, envisager l'une des options suivantes
- HBPM
- HBPM et AVK pendant au moins 5 jours ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis AVK seul.
- Proposer une anticoagulation pendant 3 à 6 mois. Tenir compte du site de la tumeur, des interactions médicamenteuses, y compris les médicaments anticancéreux, et du risque de saignement.
- Syndrome des antiphospholipides (triple positif, diagnostic établi)
- Proposer une HBPM et un AVK pendant au moins 5 jours ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis un AVK seul.
Référence :