CLARITÉ - TIMI (clopidogrel en tant que thérapie de reperfusion adjuvante - thrombolyse dans l'infarctus du myocarde)

• Le clopidogrel en tant que thérapie de reperfusion adjuvante - étude Thrombolysis in Myocardial Infarction 28 (CLARITY TIMI 28)
  • Cette étude apporte la preuve que l'ajout du clopidogrel au traitement thrombolytique standard et à l'aspirine peu après un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) améliore la perméabilité des artères liées à l'infarctus et réduit les complications ischémiques, sans augmenter le risque d'hémorragie majeure.
  • un essai contrôlé randomisé en double aveugle portant sur 3 491 patients (âge moyen 57 ans, 80% d'hommes) qui se sont présentés dans les 12 heures (médiane 2,7 heures) après l'apparition d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
  • les patients ont été randomisés pour recevoir du clopidogrel (dose de charge de 300 mg suivie de 75 mg par jour) ou un placebo, en plus de l'asprine (dose de charge de 150-325 mg, 75-162 mg par jour par la suite) et d'un traitement thrombolytique avec un agent fibrinolytique (choisi par le médecin) et, le cas échéant, de l'héparine pendant 48 heures. Le médicament de l'étude a été administré pendant un maximum de huit jours (médiane de 3,5 jours) jusqu'au jour de la coronarographie inclus.
    • si un patient avait reçu un stent dans une artère coronaire, le clopidogrel en ouvert était recommandé après l'angiographie (dose de charge de 300 mg, 75 mg par jour par la suite).
  • le critère d'évaluation primaire composite utilisé dans l'étude était l'artère liée à l'infarctus occluse à l'angiographie [grade de flux TIMI 0 ou 1], le décès ou l'IDM récurrent avant l'angiographie)
    • les taux du critère principal d'efficacité étaient de 21,7 % dans le groupe placebo et de 15,0 % dans le groupe clopidogrel, ce qui représente une réduction absolue de 6,7 points de pourcentage du taux et une réduction de 36 % de la probabilité du critère avec le traitement par clopidogrel (intervalle de confiance de 95 %, 24 à 47 % ; P<0,001) (NNT=15, P<0,001).
    • à 30 jours, le traitement par clopidogrel a réduit de 20 % (de 14,1 à 11,6 %, P=0,03) le risque de survenue du critère d'évaluation composite (décès d'origine cardiovasculaire, récidive d'infarctus du myocarde ou récidive d'ischémie entraînant la nécessité d'une revascularisation urgente) (NNT=40, P=0,03).
  • les taux de saignements majeurs et d'hémorragies intracrâniennes étaient similaires dans les deux groupes
• plusieurs limitations de l'étude ont été notées (2) :
  • les patients de l'étude présentaient un risque relativement faible (mortalité à 30 jours <5%) et étaient tous âgés de moins de 75 ans ;
  • l'étude a exclu de nombreuses personnes présentant un risque accru de saignement et celles qui avaient déjà subi un pontage aorto-coronarien (PAC) ;
  • les effets du clopidogrel chez les patients soumis à une stratégie invasive précoce ou ayant subi un pontage aorto-coronarien par la suite n'ont pas été examinés ;
  • bien que l'ajout de clopidogrel en ouvert avant et après la pose d'un stent dans l'artère coronaire (57 % dans les deux groupes) ait été approprié, le délai entre l'administration initiale et la réalisation de la procédure dans le groupe placebo peut avoir été insuffisant pour obtenir des taux plasmatiques de clopidogrel adéquats.
• Cependant, malgré ces limites, l'étude CLARITY TIMI 28 fournit de bonnes preuves angiographiques en faveur de l'utilisation à court terme du clopidogrel (jusqu'à 8 jours) chez les patients recevant des fibrinolytiques et de l'aspirine à la suite d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Référence :

1. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST segment elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
2. Lange RA, Hills LD. Thérapie antiplaquettaire et fibrinolytique concomitante. N Engl J Med 2005;352:1248-1250