Anticoagulant oral direct (DOAC)

Quatre anticoagulants oraux directs (DOAC), le dabigatran, le rivaroxaban, l'apixaban et l'edoxaban, ont été mis au point pour remplacer les antagonistes de la vitamine K (AVK) dans la prévention et le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV) et la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la FA non valvulaire.

• Différents termes ont été utilisés pour décrire ces médicaments, y compris les nouveaux anticoagulants oraux ou les anticoagulants oraux sans vitamine K.
  • La Société internationale de thrombose et d'hémostase recommande d'utiliser le terme "DOAC" (1).
  • Les DOAC inhibent directement des protéines spécifiques de la cascade de la coagulation ; en revanche, les AVK inhibent la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K.
    
    
    • le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine, et le rivaroxaban, l'apixaban et l'edoxaban, des inhibiteurs du facteur Xa, produisent un effet anticoagulant plus prévisible et moins labile que les AVK
      • se sont révélés au moins aussi sûrs et efficaces que la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire
      • est autorisé pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la FA non valvulaire, le traitement de la TEV et la thromboprophylaxie après une intervention chirurgicale orthopédique majeure.
      • le rivaroxaban a également été approuvé en Europe pour la prévention des événements athérothrombotiques après un syndrome coronarien aigu (SCA).

Les essais cliniques ont montré que les DOAC sont tous non inférieurs aux antagonistes de la vitamine K tels que la warfarine pour le traitement de la TVP et de l'EP, ainsi que des preuves de leur utilisation à long terme pour la protection contre la TVP ou l'EP récurrente. Il n'existe pas d'essais cliniques comparant les DOAC, et il n'est donc pas prouvé qu'un DOAC soit supérieur à un autre en termes d'efficacité ou d'effets secondaires (2).

Un changement d'anticoagulant serait nécessaire dans certaines situations, telles que (2) :

• Intolérance aux antagonistes de la vitamine K ou à l'un des DOAC,
• Mauvais contrôle de l'INR ou temps dans la fourchette thérapeutique avec les antagonistes de la vitamine K,
• Choix du patient

Des conseils complets sur la manière de passer d'un anticoagulant parentéral ou de la warfarine à un DOAC figurent dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) du DOAC initié (2).

Il existe des scénarios dans lesquels certains DOACs spécifiques seraient préférés (2)

• Apixaban (Eliquis) ou Rivaroxaban à faible dose (Xarelto) en cas d'inquiétude sur le risque de saignement d'une personne.
• Rivaroxaban (Xarelto) à forte dose, Dabigatran etexilate (Pradaxa) ou Edoxaban (Lixiana) si le patient a souffert d'une thrombose étendue.

Cependant, dans la plupart des cas, n'importe lequel des DOAC serait une option appropriée. Si vous avez besoin d'un avis sur les DOAC à envisager pour un patient donné, veuillez vous adresser à un hématologue consultant pour qu'il l'examine (2).

Les DOAC ont un début d'action rapide et une demi-vie courte et atteignent des concentrations sanguines plus prévisibles que les antagonistes de la vitamine K (tels que la warfarine), ce qui permet des schémas posologiques fixes standard et évite la nécessité d'une surveillance en laboratoire (3).

• ces facteurs, ainsi que le risque plus faible d'hémorragie majeure, y compris d'hémorragie intracrânienne, confèrent aux DOAC des avantages considérables par rapport à la warfarine dans les cas suivants
  prophylaxie thromboembolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.

Bien que les DOAC présentent un profil hémorragique plus sûr que la warfarine, des hémorragies majeures surviennent encore chaque année chez environ 3 à 4 % des patients prenant des DOAC (3).

• malgré une incidence plus faible que celle de la warfarine, les hémorragies intracrâniennes associées à l'utilisation des DOAC restent préoccupantes.
• l'hémorragie intracrânienne est responsable de 45 % de tous les décès liés aux saignements chez les patients traités par DOAC et comporte un risque de mortalité quatre fois plus élevé que les hémorragies extracrâniennes majeures

Les DOAC sont contre-indiqués chez les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques en raison d'un risque accru de thrombose (3,4).

Lors de l'instauration ou du passage à un DOAC, il est important de prendre en compte certains facteurs tels que (2) :

• le poids corporel (les essais cliniques initiaux n'incluaient que des patients pesant entre 50 et 120 kg, mais il est de plus en plus évident que ces médicaments peuvent être utilisés en toute sécurité jusqu'à 150 kg)
• la fonction rénale
• les médicaments en interaction.

La réversibilité peut être une considération importante dans certains cas (par exemple, risque élevé de saignement ou choix du patient). Il existe un agent réversible pour

• la warfarine,
• dabigatran etexilate

Andexanet alfa est recommandé comme option pour inverser l'anticoagulation à partir d'apixaban ou de rivaroxaban chez les adultes présentant un saignement menaçant le pronostic vital ou non contrôlé, uniquement si (5) :

• le saignement se situe dans le tractus gastro-intestinalet
• l'entreprise fournit l'andexanet alfa conformément à l'accord commercial.

Il n'existe pas encore d'agent réversible spécifique pour (et bien qu'il y ait des stratégies disponibles pour gérer les patients sous ces agents dans le contexte d'une hémorragie majeure, elles ne sont pas totalement efficaces) :

• Edoxaban

Référence :

• Barnes GD, Ageno W, Ansell J, Kaatz S. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants : communications from the SSC of the ISTH : reply. J Thromb Haemost. 2015;13((11)):2132-3.
• Notts APC (juillet 2018). Anticoagulants oraux directs (DOAC) pour le traitement de la TVP ou de l'EP, ou la prévention contre la TVP ou l'EP récurrente (chez les adultes).
• Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
• MRHA. National Patient Safety Alert - NHS England & NHS Improvement (14 juillet 2021).
• NICE (mai 2021). Andexanet alfa pour inverser l'anticoagulation de l'apixaban ou du rivaroxaban.