DAPA HF - l'analyse révèle des preuves du bénéfice de la dapagliflozine apparente 28 jours après le début du traitement

La dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, a réduit le risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque et de décès d'origine cardiovasculaire par rapport au placebo chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë, comme l'a montré l'étude DAPA-HF (SGLT2 inhibitor reduces CV death and worsening HF events in HFrEF patients - PACE-CME (pace-cme.org)) (1)

L'inertie clinique, qui peut être due aux nombreuses options thérapeutiques dont disposent aujourd'hui les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë, peut entraîner un retard dans l'instauration du traitement. Cette analyse de l'étude DAPA-HF a examiné le moment de l'apparition des bénéfices cliniques de la dapagliflozine afin d'estimer les pertes d'opportunités potentielles (2).

Cette analyse de l'étude DAPA-HF a cherché à répondre à la question suivante : "Quand le bénéfice clinique de la dapagliflozine apparaît-il ?

• Quand le bénéfice clinique de la dapagliflozine apparaît-il chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, et quelle est l'ampleur de ce bénéfice en fonction de la proximité d'une hospitalisation antérieure pour insuffisance cardiaque ?

L'étude DAPA-HF a recruté 4 744 patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, qui ont été randomisés entre la dapagliflozine et un placebo.

• le suivi médian était de 18,2 mois
• Les patients ont été exclus s'ils étaient actuellement hospitalisés pour une HF aiguë décompensée ou s'ils avaient été hospitalisés pour une HF dans les 4 semaines précédant l'inscription à l'essai.
• pour cette analyse, les patients ont été classés en fonction de la date de la dernière hospitalisation pour une HF par rapport au début de l'essai : au cours des 12 derniers mois, plus de 12 mois, ou jamais.
• le principal critère d'efficacité de l'essai principal était le critère composite d'un épisode d'aggravation de l'HF ou d'un décès d'origine cardiovasculaire.

Principaux résultats :

• la signification statistique du bénéfice de la dapagliflozine a été maintenue 28 jours après la randomisation (HR à 28 jours : 0,51, 95%CI : 0,28-0,94, P=0,03).
• Un schéma similaire de bénéfice précoce et constant de la dapagliflozine a été observé pour les composants individuels (aggravation de l'HF : HR à 28 jours 0,48, 95%CI:0,23-0,94 et décès CV : HR à 28 jours 0,87, 95%CI:0,31-2,41).
• Chez les patients recevant le placebo, on a observé un gradient progressif du risque d'aggravation de l'HF ou de décès d'origine cardiovasculaire en fonction du moment de la dernière hospitalisation pour HF. (les HR ajustés étaient de 1,08, 95%CI : 0,90-1,29 et 1,30, 95%CI : 1,12-1,51 pour les patients hospitalisés il y a >12 mois et <=12 mois par rapport aux patients n'ayant jamais été hospitalisés pour une HF), ce qui semble être dû à l'augmentation du risque d'aggravation de l'HF.
• La dapagliflozine a réduit le risque du résultat principal de 16% (HR 0,84, 95%CI : 0,69-1,01) chez les patients sans antécédents d'hospitalisation pour HF, de 27% (HR 0,73, 95%CI : 0,54-0,99) chez ceux ayant été hospitalisés pour HF >1 an avant l'inclusion, et de 36% (HR 0,64, 95%CI : 0,51-0,81) chez ceux ayant été hospitalisés pour HF <=12 mois.

Les auteurs de l'étude ont conclu (2)

• le traitement par la dapagliflozine a été associé à une réduction rapide du risque de décès cardiovasculaire ou d'aggravation de l'HF, avec un bénéfice durable statistiquement significatif apparaissant très tôt après la randomisation. Les patients ayant été hospitalisés plus récemment pour une maladie cardiovasculaire présentaient un risque particulièrement élevé et ont bénéficié d'une réduction du risque relatif et absolu plus importante avec la dapagliflozine.

Commentaire (3) :

• "Cette analyse des données de l'étude DAPA-HF a révélé que les bénéfices de l'utilisation de la dapagliflozine 10 mg par rapport au placebo dans l'hypertension artérielle sont rapidement évidents, avec un bénéfice soutenu statistiquement significatif 28 jours après la randomisation. La réduction du risque du résultat principal (un composite d'un épisode d'aggravation de l'insuffisance cardiaque ou d'un décès d'origine cardiovasculaire) observée dans le groupe dapagliflozine (par rapport au placebo) était plus élevée chez les patients qui étaient plus proches d'une hospitalisation antérieure pour insuffisance cardiaque, c'est-à-dire que les patients dont l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque était la plus récente ont montré le plus grand bénéfice de l'utilisation de la dapagliflozine. Cette étude souligne que le bénéfice de la dapagliflozine chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque est évident après 28 jours d'utilisation. En outre, plus les patients étaient proches d'une hospitalisation antérieure, plus le bénéfice de l'utilisation de la dapagliflozine était important (et ceci était apparent 28 jours après le début de l'étude)".

Référence :

1. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al ; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381 (21):1995-2008. doi:10.1056/NEJMoa1911303
2. Berg DD, Jhund PS, Docherty KF, et al. Time to Clinical Benefit of Dapagliflozin and Significance of Prior Heart Failure Hospitalization in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction JAMA Cardiology 2021, doi:10.1001/jamacardio.2020.7585
3. Commentaire - Dr Jim McMorran (Rédacteur en chef, GPnotebook) - Avril 2021.