Il existe des preuves du bénéfice de la thrombectomie mécanique dans les accidents ischémiques cérébraux aigus (AIS) dus à une occlusion émergente d'un gros vaisseau (ELVO) dans la circulation antérieure.
- La définition des critères d'évaluation et de sélection des patients souffrant d'une OGV pour un traitement endovasculaire est d'une importance cruciale, car entre 3 et 22 % des patients souffrant d'un AIS sont potentiellement éligibles pour une thrombectomie mécanique (1), en fonction des critères de sélection spécifiques utilisés.
- outre l'utilisation de la thrombolyse intraveineuse (IV) en cas d'occlusion émergente d'un gros vaisseau (OGEV), la thérapie endovasculaire (TEV) s'est avérée très efficace chez des patients sélectionnés ayant subi un AVC aigu. Les indications de la TEV ont progressé depuis l'ère de la thrombolyse jusqu'à l'établissement de profils individuels de patients
- des données rigoureuses issues d'essais cliniques appuient la thrombectomie mécanique chez les patients présentant des occlusions intracrâniennes et extracrâniennes de l'artère carotide interne (ACI), y compris l'occlusion en tandem ou isolée des segments M1 et M2 de l'ACM (artère cérébrale moyenne)
- les lignes directrices 2018 de l'American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) pour la prise en charge précoce des patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu
- forte recommandation d'effectuer une thrombectomie mécanique avec un stent retriever dans les six heures suivant l'apparition des symptômes sans alteplase intraveineux (iv) préalable
- chez les patients ayant subi un AVC et âgés de plus de 18 ans
- avec un handicap non significatif avant l'AVC (c'est-à-dire un score sur l'échelle de Rankin modifiée, mRS = 1),
- une occlusion causale documentée de l'artère carotide interne (ACI) ou de l'artère cérébrale moyenne (ACM), segment M1,
- et des données cliniques (c'est-à-dire un score sur l'échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health >= 6) et radiologiques (c'est-à-dire un score sur l'échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health
- et radiologiques (c.-à-d. score CT précoce du programme d'AVC de l'Alberta, ASPECTS >= 6), conformément aux lignes directrices de 2018.
- Selon les lignes directrices de 2018, l'alteplase iv devrait être administré aux patients éligibles même si des traitements endovasculaires sont envisagés, mais l'observation après l'alteplase iv pour évaluer la réponse clinique devrait être évitée chez les patients pour lesquels une thrombectomie mécanique est envisagée, car le risque d'une telle observation dépasserait ses avantages.
Une recanalisation artérielle rapide, sûre et efficace pour rétablir le flux sanguin et améliorer le résultat fonctionnel reste l'objectif principal de la prise en charge de l'AVC ischémique suraigu.
- le bénéfice de la thrombolyse intraveineuse avec l'activateur recombinant du plasminogène de type tissulaire pour les patients souffrant d'un AVC grave dû à l'occlusion d'une grande artère est limité
- depuis novembre 2014, des essais contrôlés randomisés positifs sur la thrombectomie mécanique pour l'occlusion de gros vaisseaux dans la circulation antérieure ont conduit à une révolution dans les soins aux patients souffrant d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu
- son efficacité est inégalée par toute autre thérapie antérieure dans la médecine de l'AVC, avec un nombre nécessaire à traiter inférieur à 3 pour améliorer le résultat fonctionnel (2)
- un essai prospectif, randomisé, ouvert, adaptatif et international impliquant des patients ayant subi un AVC dû à une occlusion de l'artère carotide interne ou du premier segment de l'artère cérébrale moyenne pour évaluer la thrombectomie endovasculaire dans les 24 heures suivant l'apparition de l'AVC a montré (4)
- chez les patients ayant subi un AVC ischémique important, la thrombectomie endovasculaire a permis d'obtenir de meilleurs résultats fonctionnels que les soins médicaux, mais elle a été associée à des complications vasculaires
- les hémorragies cérébrales étaient peu fréquentes dans les deux groupes.
La thrombectomie peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale.
- Les occlusions en tandem de l'artère carotide interne cervicale et des vaisseaux intracrâniens, ainsi que les sténoses intracrâniennes fixes, peuvent limiter l'accès endovasculaire ; les patients présentent souvent des gros vaisseaux tortueux et ectatiques, avec une crosse aortique "dépliée" ou des boucles carotides cervicales redondantes.
- le point d'accès principal est l'artère fémorale commune, mais l'approche radiale ou brachiale est une alternative pour ceux qui présentent une maladie aorto-ilio-fémorale ; l'approche carotidienne directe a également été proposée mais reste impopulaire en raison de problèmes de sécurité
- en cas d'occlusion en tandem secondaire à une maladie carotidienne dans le cou, l'intervenant doit décider quelle lésion traiter en premier et s'il faut déployer un stent carotidien ou se contenter d'une angioplastie des lésions sténosées.
Résumé des points (3) :
- la thrombectomie pour les AVC de la circulation antérieure dus à une occlusion prouvée d'un vaisseau majeur proximal (carotide ou M1) dans les 6 heures suivant l'apparition de l'AVC est sûre et très efficace, et constitue la nouvelle norme de soins.
- dans une méta-analyse d'essais randomisés, les proportions de patients ayant obtenu un bon résultat fonctionnel (indépendant) (mRS 0-2 à 90 jours) étaient de 46,0 % (thrombectomie mécanique) contre 26,5 % (meilleur traitement médical) ; la plupart des patients ont également reçu une thrombolyse intraveineuse.
- les résultats favorables de la thrombectomie mécanique dépendent fortement du temps ("time is brain"), les meilleurs résultats étant obtenus lorsqu'il n'y a pas de preuve d'une lésion cérébrale ischémique précoce étendue (par exemple, score ASPECTS > 5) ; si une bonne recanalisation est obtenue dans les 4,5 heures, le taux absolu de bons résultats fonctionnels est de 61%.
- les complications des procédures endovasculaires peuvent résulter d'une lésion du vaisseau liée au dispositif (perforation, dissection, hémorragie sous-arachnoïdienne), de l'accès vasculaire ou de l'utilisation de produits de contraste radiologiques.
Thrombectomie endovasculaire en cas d'occlusion de l'artère basilaire :
- dans un ECR (n=507 ; Chine), la thrombectomie endovasculaire 12 heures après l'AVC a conduit à de meilleurs résultats fonctionnels à 90 jours par rapport aux meilleurs soins médicaux (dans 104 [46 %] contre 26 [23 %], aRR 2,06 ; IC 95 %, 1,46-2,91, p<0,001), mais plus de complications procédurales et d'hémorragies intracérébrales (5 % contre 0 %) (5)
- dans un ECR (n=217, Chine), la thrombectomie a conduit à un pourcentage plus élevé de patients avec un bon état fonctionnel à 90 jours par rapport au traitement médical [score de l'échelle de Rankin modifiée de 0 à 3 dans 51 (46 %) contre 26 (24 %) ; rapport de taux, 1,81 ; IC à 95 %, 1,26-2,60 ; p<0,001], mais plus d'hémorragies cérébrales (6 % contre 1 %) (6).
Référence :