Essai CURE

• L'étude Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) a examiné si l'ajout de clopidogrel améliorait les résultats dans ce contexte.
  • prospective, contrôlée par placebo, randomisée
  • plus de 12 500 patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST - presque tous les patients présentaient une anomalie de l'ECG ou des concentrations élevées de marqueurs sériques de lésions myocardiques
  • les critères d'exclusion comprenaient des contre-indications au traitement antithrombotique ou antiplaquettaire, un risque élevé d'hémorragie ou une insuffisance cardiaque grave
  • l'étude s'est poursuivie pendant une durée moyenne de 9 mois
  • les patients qui ne prenaient pas déjà de l'aspirine ont reçu ce médicament après la randomisation ; en outre, les patients ont été randomisés pour recevoir soit du clopidogrel (dose de charge de 300 mg suivie d'une dose d'entretien de 75 mg par jour), soit un placebo correspondant pendant 3 à 12 mois (9 mois en moyenne).
  • résultats :
    • le clopidogrel a été associé à un taux plus faible de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral (9,3 % au lieu de 11,3 %) (risque relatif 0,80, IC à 95 % 0,72-0,89) - ce résultat semble cohérent dans tous les sous-groupes conventionnels, quel que soit l'état clinique au moment de la présentation, qu'un patient ait subi ou non une procédure de revascularisation
    • l'ajout du clopidogrel "a significativement augmenté le taux d'hémorragie majeure (c'est-à-dire hémorragie substantiellement invalidante, hémorragie intraoculaire entraînant une perte de vision ou hémorragie nécessitant la transfusion d'au moins 2 unités de sang) de 1 % (de 2,7 % à 3,7 %), le taux étant plus élevé à la fois pendant les 30 jours suivant la randomisation (2 % contre 1,5 %) et à partir de 30 jours après la randomisation jusqu'à la fin de l'essai (1,7 % contre 1,1 %). Ce traitement a également augmenté le taux absolu de complications hémorragiques mineures de 2,4 % à 5,1 % (1)"
    • pour 100 patients de ce sous-groupe à haut risque traités par la thérapie conventionnelle, l'ajout du clopidogrel pendant environ 9 mois permet d'éviter 2 décès cardiovasculaires supplémentaires, ou des infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux non mortels, mais provoque également une hémorragie majeure chez 1 patient supplémentaire (1).
    • clopidogrel et intervention coronarienne percutanée (ICP) - les patients ayant subi une ICP et ayant été randomisés pour recevoir du clopidogrel plus de l'aspirine (par rapport à ceux recevant un placebo plus de l'aspirine) ont bénéficié d'une réduction absolue du taux de décès cardiovasculaire, d'infarctus ou de revascularisation urgente de 1,9 % (4,5 % contre 6,4 %, risque relatif 0,70, IC à 95 % 0,50-0,97) dans la période de 30 jours suivant l'ICP. Il convient toutefois de noter que plus de 80 % des patients de chaque groupe ayant subi une ICP ont reçu un traitement ouvert à base de ticlodipine ou de clopidogrel pendant une durée médiane de 30 jours après l'ICP et que, par conséquent, les résultats suggèrent que le bénéfice observé dans la période de 30 jours après l'ICP nécessitait un traitement au clopidogrel avant l'intervention. La comparaison entre le clopidogrel et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa n'est pas claire.

Le Drugs and Therapeutics Bulletin (1) conclut que les résultats de l'étude CURE n'apportent pas la preuve que l'utilisation systématique du clopidogrel en plus du traitement conventionnel incluant l'aspirine est justifiée chez les patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST.

Référence :

1. Drugs and Therapeutics Bulletin (2002), 40 (6), 41-42.
2. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators (chercheurs de l'essai sur le clopidogrel dans l'angine instable pour prévenir les événements récurrents). Effets du clopidogrel en plus de l'aspirine chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST. NEJM 2001 ; 345;494-502.
3. Mehta SR et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undercutaneous coronary intervention : the PCI-CURE study. Lancet 2001 ; 358 : 527-33.