Cette étude randomisée a examiné les effets d'un traitement hypocholestérolémiant et de vitamines antioxydantes chez des personnes présentant un risque élevé de maladie coronarienne. Un peu plus de 20 500 personnes considérées comme présentant un risque élevé de maladie coronarienne ont été recrutées. Les catégories de maladies comprenaient les maladies coronariennes, les autres maladies artérielles occlusives, le diabète et l'hypertension. Les patients présentant des taux de cholestérol normaux ou même inférieurs à la moyenne ont été inclus dans l'étude.
Les personnes âgées de 40 à 80 ans ont été réparties au hasard pour recevoir soit 40 mg de simvastatine par jour, soit un placebo pendant 5 ans. En outre, la moitié de chaque groupe a reçu quotidiennement un cocktail de vitamines (600 mg E, 250 mg C, 20 mg de bêta-carotène) ou un placebo.
- Recrutement - Les patients âgés de 40 à 80 ans ayant des antécédents de maladie artérielle occlusive (antécédents d'infarctus ou d'accident vasculaire cérébral, angine de poitrine, revascularisation coronaire ou non coronaire) ou de diabète étaient éligibles à condition que leur propre médecin ne considère pas le traitement par statines comme clairement indiqué. Entre 1994 et 1997, 63 603 personnes potentiellement éligibles ont été sélectionnées et 20 536 (5 082 femmes) ont été recrutées dans 69 hôpitaux du Royaume-Uni. Au début de l'étude, 8 510 personnes (41 %) avaient déjà subi un infarctus du myocarde (la plupart d'entre elles étaient âgées, de sexe féminin ou avaient un taux de cholestérol "bas") et 4 876 présentaient une autre manifestation de maladie coronarienne. Parmi les 7 150 personnes sans antécédents de coronaropathie, 1 820 ont déclaré un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, 2 701 une autre maladie artérielle périphérique et 3 982 un diabète (avec un chevauchement entre ces catégories, de sorte que 2 912 personnes souffraient de diabète sans coronaropathie ni autre maladie artérielle diagnostiquée). Au début de l'étude, 4 891 personnes étaient âgées de 65 à 69 ans et 5 806 de 70 à 80 ans (dont 1 263 de 75 à 80 ans). Le taux moyen de cholestérol total à l'entrée dans l'étude était de 5,9 mmol/l, avec des taux <5,0 mmol/l chez 4 072 personnes, et un taux de cholestérol LDL <3,0 mmol/l chez 6 793 personnes.
- Randomisation vers la simvastatine et observance du traitement - Dans le cadre d'une étude factorielle, les participants ont également reçu de manière aléatoire 40 mg de simvastatine par jour ou un placebo correspondant pendant 5 ans. En moyenne, au cours de l'étude, 15 % des participants ayant reçu de la simvastatine ont arrêté de prendre ce traitement et 17 % de ceux ayant reçu un placebo ont commencé à le prendre, ce qui représente environ deux tiers de l'observance totale du traitement. Il en résulte une différence moyenne de cholestérol LDL de 1,0 mmol/l entre les participants ayant reçu la simvastatine et ceux ayant reçu le placebo (ce qui représente environ les deux tiers de l'effet de l'utilisation de 40 mg de simvastatine par jour dans cette population).
Les principales conclusions sont les suivantes
- chez les patients à haut risque, l'abaissement du taux de cholestérol a réduit le risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral d'au moins un tiers et a réduit la nécessité d'interventions telles que la chirurgie artérielle, l'angioplastie et les amputations
- des réductions d'au moins un tiers des événements vasculaires majeurs ont été observées dans des groupes dont le bénéfice était auparavant incertain, tels que les femmes, les personnes âgées de plus de 70 ans, les groupes d'âge plus jeunes, les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, les personnes ayant un taux de cholestérol total inférieur à 5 mmol/l (200 mg/dl) ou un taux de LDL-C inférieur à 3 mmol/l (120 mg/dl).
- pour la première fois, il a été démontré que des réductions significatives du risque se produisent chez les patients souffrant de diabète, de maladie vasculaire périphérique ou d'accident vasculaire cérébral, avec ou sans antécédents de maladie coronarienne
- une réduction significative de 12 % (p<0,001) de la mortalité toutes causes confondues a été observée
- rien n'indique que les traitements vitaminiques puissent prévenir les décès, les accidents vasculaires cérébraux, les infarctus du myocarde ou toute autre maladie vasculaire.
Un traitement d'environ 5 ans par la simvastatine prévient les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux ou d'autres événements vasculaires majeurs chez :
- 100/1000 personnes ayant déjà eu un infarctus du myocarde
- 80/1000 personnes souffrant d'angine de poitrine ou présentant des signes de coronaropathie
- 70/1000 patients ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral ou souffrant d'une autre maladie artérielle occlusive
- 70/1000 patients diabétiques
L'abaissement du taux de cholestérol par la simvastatine a réduit le risque d'hospitalisation pour angor instable de 30 admissions pour 1000 patients traités sur une période de 5 ans.
Il est à noter que la réduction proportionnelle du taux de premiers événements vasculaires majeurs avec la simvastatine, d'environ un quart, était similaire (et statistiquement significative) dans chaque sous-catégorie de patients étudiée. Elle a été observée même chez ceux dont la mesure du cholestérol LDL avant traitement était inférieure à 3-0 mmol/l ou le cholestérol total inférieur à 5-0 mmol/l, et chez ceux qui étaient diabétiques mais ne présentaient pas de signes antérieurs de maladie vasculaire. De plus, ces bénéfices s'ajoutent aux effets d'autres traitements cardioprotecteurs, tels que l'aspirine, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA).
Référence :
- MRC/BHF Heart Protection Study : preliminary results, Int J Clin Pract 2002, Jan-Feb 56(1), 53-6.
- British Heart Foundation (7/2003). The Medical Research Council (MRC)/British Heart Foundation (BHF) Heart Protection Study (Étude sur la protection du cœur du Medical Research Council (MRC)/British Heart Foundation (BHF))