Le traitement du muguet oral (candidose) par le miconazole est compliqué par l'utilisation simultanée d'une HMG-CoA réductase (statine) en raison du risque d'interactions médicamenteuses.
Complications de l'utilisation du miconazole avec les statines
Le miconazole peut augmenter les concentrations sanguines de certaines statines, ce qui accroît le risque d'effets indésirables tels que la rhabdomyolyse et la myopathie.
Avant de prescrire du miconazole à une personne prenant une statine, il convient d'examiner (1) :
- si une interaction est probable
- l'importance clinique de toute interaction attendue
- l'autorisation (c'est-à-dire le RCP contre-indique-t-il l'utilisation)
- les mesures d'atténuation des risques
- les options thérapeutiques alternatives (par exemple, l'utilisation d'un traitement sans interaction tel que la nystatine).
Interaction entre le miconazole et les statines
- Mécanisme
- selon le SPC du gel oral de miconazole Le miconazole, un antifongique azolé, est absorbé par voie systémique. Il inhibe les isoenzymes CYP450 CYP2C9 et CYP3A4 et peut augmenter les concentrations sanguines des médicaments métabolisés par ces isoenzymes.
- certaines statines sont métabolisées, dans une mesure plus ou moins grande, par ces isoenzymes. L'ampleur du métabolisme et la signification clinique associée de l'interaction varient d'une statine à l'autre (voir ci-dessous).
- puissance de l'inhibition du CYP3A4 et du CYP2C9
- On ne sait pas à quel point le miconazole inhibe les isoenzymes CYP450, mais on s'attend à ce qu'il interagisse avec les statines de la même manière que le fluconazole, un inhibiteur modéré du CYP2C9 et du CYP3A4 (1).
- l'itraconazole et le kétoconazole sont des inhibiteurs puissants du CYP3A4.
Conseils pour les statines individuelles et le miconazole
- Simvastatine
- ne pas utiliser le miconazole en association avec la simvastatine. Utilisez plutôt un autre antifongique, par exemple la nystatine.
- le SPC de la simvastatine indique que la simvastatine est un substrat du CYP3A4 ; l'utilisation concomitante du gel oral de miconazole peut augmenter les taux de simvastatine.
- en raison du risque de myopathie et de rhabdomyolyse associé à l'utilisation combinée de miconazole et de simvastatine, le SPC du gel oral de miconazole contre-indique spécifiquement l'utilisation du gel oral de miconazole.
- Stockley's Drug Interactions (abonnement requis) met en évidence plusieurs cas de rhabdomyolyse et de myopathie associés à l'utilisation du fluconazole et de la simvastatine.
- si l'utilisation du miconazole est indispensable, la simvastatine doit être temporairement arrêtée pendant que la personne utilise le miconazole
- envisager d'impliquer le médecin généraliste de la personne dans cette décision.
- Atorvastatine
- ne pas utiliser le gel oral de miconazole, si possible. Utiliser plutôt un autre antifongique, par exemple la nystatine.
- Le SPC de l'atorvastatine indique que l'atorvastatine est métabolisée par le CYP3A4
- l'utilisation concomitante avec d'autres inhibiteurs du CYP3A4, tels que le miconazole, peut augmenter les concentrations plasmatiques de l'atorvastatine et accroître le risque de myopathie
- l'utilisation combinée avec des antifongiques azolés est mise en garde, mais n'est pas contre-indiquée.
- Stockley's Drug Interactions (abonnement requis) met en évidence des cas de rhabdomyolyse et de myopathie associés à l'utilisation du fluconazole et de l'atorvastatine.
- Le miconazole pouvant interagir de la même manière, les prescripteurs doivent évaluer les avantages du traitement par rapport aux risques liés à l'utilisation de cette association.
- si le gel oral de miconazole doit être utilisé, il peut être prudent de :
- de suspendre temporairement l'administration d'atorvastatine pendant que la personne utilise le miconazole, afin d'éviter d'éventuels effets indésirables ou,
- d'utiliser une dose plus faible d'atorvastatine et de surveiller l'apparition d'effets toxiques
- d'envisager d'impliquer le médecin généraliste de la personne dans cette décision.
- Fluvastatine
- utiliser le gel oral de miconazole avec prudence
- conseiller le patient sur le risque possible d'interaction et surveiller les effets indésirables.
- La fluvastatine étant métabolisée par de multiples voies CYP450, le SPC de la fluvastatine souligne que son métabolisme est relativement insensible à l'inhibition du CYP450
- Rosuvastatine
- utiliser le gel oral de miconazole. Une interaction cliniquement significative n'est pas attendue.
- Le SPC de la rosuvastatine indique que les interactions médicamenteuses résultant du métabolisme médié par le CYP450 ne sont pas attendues
- la rosuvastatine subit un métabolisme limité (environ 10 %, principalement par le CYP2C9, et par le CYP2C19, le CYP3A4 et le CYP2D6 dans une moindre mesure).
- il existe un faible risque théorique d'augmentation des taux de rosuvastatine, Stockley's Drug Interactions (abonnement requis) souligne qu'il est peu probable que ce risque soit cliniquement pertinent
- Pravastatine
- utiliser le gel oral de miconazole. Une interaction cliniquement significative n'est pas attendue
- Le SPC de la pravastatine La pravastatine n'est pas métabolisée, dans une mesure cliniquement significative, par le système isoenzyme CYP450.
- l'absence d'interaction pharmacocinétique significative avec la pravastatine a été démontrée pour plusieurs antifongiques azolés, dont le fluconazole, l'itraconazole et le kétoconazole.
Conseiller les personnes utilisant le miconazole avec une statine en interaction (1) :
si les personnes prenant une statine en interaction doivent utiliser le miconazole, il faut leur conseiller de signaler tout signe ou symptôme possible de myopathie et de rhabdomyolyse, tel que :
- douleur musculaire inexpliquée
- sensibilité
- faiblesse
- urine de couleur foncée
en cas de myopathie, la statine doit être arrêtée immédiatement.
Signalez tout effet indésirable dû à l'association à la MHRA par le biais du système de carte jaune.
Référence :