Polypill dans la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV)

• L'éditorial du BMJ décrit un article de Wald et Law qui suggère une intervention qui aurait "un impact plus important sur la prévention des maladies dans le monde occidental que toute autre intervention connue" - il s'agit d'une nouvelle stratégie pour délivrer certains de nos médicaments les plus connus (1).
  • Wald et Law proposent qu'une seule pilule ("polypill") contenant de l'aspirine, une statine, trois hypotenseurs à demi-dose et de l'acide folique soit fournie aux personnes souffrant de maladies vasculaires et aux personnes âgées de plus de 55 ans.
  • Les détails de l'étude entreprise par Wald et Law sont résumés ci-dessous (2) :
    • ils ont synthétisé une énorme quantité d'informations (y compris plus de 750 essais avec 400 000 participants)
    • les objectifs de l'étude étaient de déterminer la combinaison de médicaments et de vitamines, ainsi que leurs doses, à utiliser dans une pilule quotidienne unique pour obtenir un effet important dans la prévention des maladies cardiovasculaires avec un minimum d'effets indésirables. La stratégie consistait à réduire simultanément quatre facteurs de risque cardiovasculaire (cholestérol à lipoprotéines de basse densité, tension artérielle, homocystéine sérique et fonction plaquettaire), quels que soient les niveaux de prétraitement.
    • dans leur étude, ils ont quantifié l'efficacité et les effets indésirables de la formulation proposée à partir de méta-analyses publiées d'essais randomisés et d'études de cohorte et d'une méta-analyse de 15 essais d'aspirine à faible dose (50-125 mg/jour)
    • Les critères d'évaluation utilisés étaient la réduction proportionnelle des cardiopathies ischémiques et des accidents vasculaires cérébraux, les années de vie gagnées et la prévalence des effets indésirables.
    • la formulation qui répondait aux objectifs des auteurs de l'étude était la suivante :
      • une statine (par exemple, l'atorvastatine (dose quotidienne de 10 mg) ou la simvastatine (40 mg)) ;
      • trois médicaments hypotenseurs (par exemple, un thiazide, un bêta-bloquant, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, un antihypertenseur, etc.
      • un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine), chacun à la moitié de la dose standard ; de l'acide folique (0,8 mg) ; et de l'aspirine (75 mg).
      • Les auteurs de l'étude ont estimé que cette association (que nous appelons la "Polypill") réduisait de 88 % (intervalle de confiance à 95 % de 84 % à 91 %) les épisodes d'hypertension et de 80 % (71 % à 87 %) les accidents vasculaires cérébraux (AVC).
      • un tiers des personnes prenant cette pilule à partir de l'âge de 55 ans en bénéficieraient, gagnant en moyenne environ 11 ans de vie sans accident cardiovasculaire ou accident vasculaire cérébral
      • la somme des effets indésirables des composants observés dans les essais randomisés montre que la polypill provoquerait des symptômes chez 8 à 15 % des personnes (en fonction de la formulation précise).
    • Les auteurs ont conclu que la stratégie de la polypill pourrait largement prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux si elle était prise par toutes les personnes âgées de 55 ans et plus et par toutes les personnes souffrant déjà d'une maladie cardiovasculaire. Elle serait d'une sécurité acceptable et, si elle était largement utilisée, elle aurait un impact plus important sur la prévention des maladies dans le monde occidental que n'importe quelle autre intervention.
      
      
• une mise à jour des données probantes concernant une polypill dans la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires (3)
  • a étudié l'utilisation d'une polypill comprenant trois médicaments clés associés à de meilleurs résultats (aspirine, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [IEC] et statine).
  • essai clinique randomisé et contrôlé
    • les patients ayant subi un infarctus du myocarde au cours des 6 derniers mois ont été assignés à une stratégie basée sur la polypill ou aux soins habituels
    • le traitement par polypill se composait d'aspirine (100 mg), de ramipril (2,5, 5 ou 10 mg) et d'atorvastatine (20 ou 40 mg)
      • différentes versions de la polypill étaient disponibles pour permettre l'adaptation aux doses tolérées des médicaments qui la composent : aspirine (100 mg), ramipril (2,5, 5 ou 10 mg) et atorvastatine (20 mg ou 40 mg).
    • Résultat composite primaire
      • décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde de type 1 non fatal, accident vasculaire cérébral ischémique non fatal ou revascularisation urgente.
    • le principal critère d'évaluation secondaire était un critère composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde de type 1 non fatal ou d'accident vasculaire cérébral ischémique non fatal.
  • Résultats
    • 2499 patients ont été randomisés et suivis pendant une durée médiane de 36 mois.
    • l'événement primaire est survenu chez 118 des 1237 patients (9,5 %) dans le groupe polypill et chez 156 des 1229 (12,7 %) dans le groupe soins habituels (rapport de risque, 0,76 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,60 à 0,96 ; P=0,02)
    • un événement secondaire clé s'est produit chez 101 patients (8,2 %) dans le groupe polypill et chez 144 (11,7 %) dans le groupe de soins habituels (rapport de risque, 0,70 ; IC à 95 %, 0,54 à 0,90 ; P=0,005).
    • les résultats étaient cohérents dans les sous-groupes préspécifiés
    • l'adhésion aux médicaments, telle que rapportée par les patients, était plus élevée dans le groupe polypill que dans le groupe de soins habituels
      • Les chercheurs ont utilisé l'échelle d'adhésion aux médicaments de Morisky pour évaluer l'adhésion des participants à leur régime médicamenteux et ont constaté que le groupe polypill était plus adhérent. Les patients ayant reçu la polypill étaient plus susceptibles d'avoir un niveau élevé d'adhésion à 6 mois (70,6 % contre 62,7 %) et à 24 mois (74,1 % contre 63,2 %).
    • pas de différences significatives dans la pression artérielle ou les taux de lipides entre chaque groupe
      • dans le groupe ayant reçu la polypill, la pression artérielle systolique et diastolique moyenne à 24 mois était de 135,2 mmHg et 74,8 mmHg, respectivement. Dans le groupe ayant reçu les soins habituels, ces valeurs étaient respectivement de 135,5 mmHg et 74,9 mmHg.
      • aucune différence substantielle n'a été constatée dans les taux de cholestérol LDL au fil du temps entre les groupes, avec une valeur moyenne à 24 mois de 67,7 mg/dL dans le groupe polypill et de 67,2 mg/dL dans le groupe recevant les soins habituels
    • les effets indésirables étaient similaires entre les groupes
  • conclusions
    • Le traitement par une polypill contenant de l'aspirine, du ramipril et de l'atorvastatine dans les 6 mois suivant l'infarctus du myocarde a entraîné un risque significativement plus faible d'événements cardiovasculaires majeurs que le traitement habituel.

Référence :

1. BMJ Editorial. Un remède pour les maladies cardiovasculaires ? BMJ 2003;326:1407-1408 (28 juin)
2. Wald NJ, Law MR. Une stratégie pour réduire les maladies cardiovasculaires de plus de 80 %. BMJ 2003;326 : 1419-2
3. Castellano JM et al ; SECURE Investigators. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention (Stratégie Polypill dans la prévention cardiovasculaire secondaire). N Engl J Med. 2022 Aug 26. doi : 10.1056/NEJMoa2208275