Le rivaroxaban associé à l'aspirine est recommandé dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, en tant qu'option pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les adultes atteints d'une maladie coronarienne ou d'une maladie artérielle périphérique symptomatique et présentant un risque élevé d'événements ischémiques.
Pour les personnes atteintes d'une maladie coronarienne, le risque élevé d'événements ischémiques est défini comme suit
- être âgé de 65 ans ou plus, ou
- athérosclérose dans au moins 2 territoires vasculaires (tels que les artères coronaires, cérébrovasculaires ou périphériques), ou
- 2 ou plus des facteurs de risque suivants :
- tabagisme
- diabète
- dysfonctionnement rénal avec un taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) inférieur à 60 ml/min (à noter que le rivaroxaban est contre-indiqué si le TFGe est inférieur à 15 ml/min)
- insuffisance cardiaque
- antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique non lacunaire.
Évaluez le risque hémorragique de la personne avant d'envisager le rivaroxaban. Le traitement ne doit être instauré qu'après une discussion éclairée avec la personne sur les risques et les avantages du rivaroxaban, en mettant en balance le risque d'événements athérothrombotiques et le risque de saignement. Les risques et les bénéfices de la poursuite du traitement par le rivaroxaban doivent être régulièrement réévalués.
Notes (1) :
- les données présentées au comité NICE concernaient l'ensemble de la population de l'essai COMPASS ainsi que trois sous-populations identifiées comme présentant un risque initial particulièrement élevé d'événements ischémiques : les personnes atteintes d'une maladie coronarienne et d'une maladie artérielle périphérique, les personnes atteintes d'une maladie coronarienne et d'une insuffisance cardiaque et les personnes atteintes d'une maladie coronarienne et d'une mauvaise fonction rénale.
- le risque d'événements ischémiques est lié aux antécédents médicaux de la personne et à l'étendue de l'athérome. Les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, de diabète, d'une mauvaise fonction rénale ou d'une athérosclérose diffuse touchant plusieurs zones (telles que les artères coronaires et périphériques) présentent un risque plus élevé d'événements. Toutefois, d'autres facteurs augmentent également le risque, notamment le diabète, un indice de masse corporelle élevé et le tabagisme. Lors de l'engagement technique, il a été demandé si les sous-groupes de l'entreprise étaient cliniquement pertinents et représentaient les personnes présentant le risque le plus élevé d'événements athérothrombotiques et susceptibles de bénéficier le plus d'un traitement par rivaroxaban plus aspirine. Les experts cliniques ont convenu que, bien que ces sous-groupes soient cliniquement identifiables et pertinents, il existe d'autres groupes de personnes qui présentent également un risque élevé. Il s'agit notamment des personnes ayant subi un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral, ainsi que des personnes atteintes d'une maladie coronarienne à plusieurs vaisseaux et d'un diabète. Ces personnes pourraient tirer un bénéfice similaire du rivaroxaban associé à l'aspirine, comme cela a été observé dans les 3 sous-groupes, car il n'y a pas eu d'hétérogénéité entre les groupes dans les effets relatifs du traitement rapportés dans l'étude COMPASS.
- Le comité a conclu que les résultats d'efficacité de l'ensemble de la population COMPASS devraient être pris en compte plutôt que les 3 sous-populations identifiées par l'entreprise, et il n'a pas examiné les sous-groupes de manière plus approfondie.
- Le résultat primaire, à savoir l'incidence des décès d'origine cardiovasculaire, des infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux, a été observé chez 4,1 % des patients du groupe rivaroxaban plus aspirine, contre 4,9 % des patients du groupe rivaroxaban seul et 5,4 % des patients du groupe aspirine seule (p < 0,001 pour le groupe rivaroxaban plus aspirine contre aspirine seule ; p = 0,12 pour le groupe rivaroxaban seul contre aspirine seule). Le principal critère d'efficacité était le même dans tous les sous-groupes testés
- Le NICE a noté que (1) le rivaroxaban associé à l'aspirine a montré une réduction du risque relatif statistiquement significative de 24 % des événements cardiovasculaires majeurs par rapport à l'aspirine (HR 0,76, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,66 à 0,86 ; p<0,001).
- deux des composantes individuelles du résultat composite primaire ont également montré des réductions de risque relatif statistiquement significatives dans le groupe de traitement : 42 % pour l'AVC ischémique (HR 0,58, 95% CI 0,44 à 0,76 ; p<0,001) et 22 % pour le décès d'origine cardiovasculaire (HR 0,78, 95% CI 0,64 à 0,96 ; p=0,02).
- a conclu que le rivaroxaban associé à l'aspirine réduit le risque d'événements cardiovasculaires par rapport à l'aspirine seule, et que l'effet le plus important concerne les accidents vasculaires cérébraux ischémiques.
- Le principal critère d'évaluation de la sécurité dans l'étude COMPASS était l'hémorragie majeure, sur la base d'une modification des critères de la Société internationale de thrombose et d'hémostase (ISTH).
- Les saignements majeurs ont été définis comme un ensemble de saignements mortels et/ou de saignements symptomatiques dans une zone ou un organe critique (tels que les saignements intracrâniens, intraspinaux, intraoculaires, rétropéritonéaux, intraarticulaires ou péricardiques, intramusculaires avec syndrome des loges, ou les saignements dans le site chirurgical nécessitant une réopération) et/ou les saignements entraînant une hospitalisation (avec ou sans nuitée).
- le risque de saignement majeur, tel que défini par les critères ISTH modifiés, a augmenté de 70 % dans le groupe rivaroxaban plus aspirine par rapport au groupe aspirine seule (HR 1,70, 95 % CI 1,40 à 2,05 ; p<0,001).
- COMPASS est une population hautement sélectionnée qui comprend des personnes présentant un risque élevé d'événements ischémiques, mais exclut les personnes présentant un risque hémorragique accru connu.
- les bénéfices et les risques du rivaroxaban associé à l'aspirine ne sont connus que pour la population spécifique de COMPASS, c'est-à-dire les personnes présentant un risque élevé d'événements ischémiques tel que défini par les critères d'inclusion de l'essai
- la décision de commencer le traitement ne doit être prise qu'après une discussion éclairée sur les risques et les avantages du rivaroxaban, en mettant en balance le risque d'événements ischémiques et le risque hémorragique
- a conclu que le rivaroxaban ne devrait être considéré comme une option thérapeutique que pour les personnes présentant un risque élevé d'événements ischémiques, tel que défini par les critères d'inclusion de l'étude COMPASS.
- le clopidogrel n'est pas un comparateur pertinent pour l'ensemble de la population de COMPASS
- Les experts cliniques ont expliqué que le clopidogrel est le traitement antiplaquettaire préféré des personnes souffrant d'une maladie artérielle périphérique (sur la base du guide d'évaluation technologique du NICE pour la prévention des événements vasculaires occlusifs), mais qu'il n'est pas un comparateur pertinent pour l'ensemble de la population du COMPASS. En effet, l'aspirine est le traitement privilégié pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes souffrant d'une maladie coronarienne stable, et le clopidogrel n'est recommandé que lorsque l'aspirine ne convient pas en raison d'une contre-indication ou d'une hypersensibilité.
- la comparaison indirecte du rivaroxaban avec le ticagrelor ne fournit pas d'estimations fiables de l'efficacité relative ou du risque de saignement
- conclut que COMPASS et PEGASUS présentent trop de différences pour permettre une estimation fiable de l'efficacité relative ou du risque de saignement du rivaroxaban associé à l'aspirine par rapport au ticagrelor associé à l'aspirine.
Référence :