Prise en charge des triglycérides élevés

Orientation vers les soins secondaires (ou avis d'un spécialiste) si les triglycérides sont > =10 mmol/l

• orientation urgente (ou avis spécialisé urgent) si > 20 mmol/l
  
  
• les causes secondaires (par exemple, une consommation élevée d'alcool, un diabète non contrôlé, des médicaments tels que l'isotrétinoïne) doivent être identifiées et traitées de manière appropriée, tout en réduisant la consommation d'alcool et en adoptant un régime pauvre en graisses totales. Pour plus de détails sur les causes secondaires, voir l'article en lien.
  • les thérapies efficaces pour abaisser le taux de triglycérides sont les suivantes
    • des doses élevées d'acides gras oméga 3 d'origine marine tels que Omacor 4 capsules/jour ou Maxepa 10 capsules/jour sont efficaces en cas d'hypertriglycéridémie sévère ou un fibrate (2)
  • en cas de déficit en lipoprotéine lipase, les interventions pharmacologiques sont inefficaces et un régime strict à faible teneur en graisses totales est nécessaire, qui peut être complété par des triglycérides à chaîne moyenne.
    
    
  • un guide de consensus sur l'hypertriglycéridémie a été élaboré (1)
    • pour tout patient présentant des taux élevés de triglycérides, les examens de laboratoire suivants doivent être demandés :
      • analyse d'urine à la bandelette (les protéines peuvent indiquer un syndrome néphrotique ; le glucose peut indiquer un diabète)
      • répétition du profil lipidique à jeun, de la glycémie à jeun, des tests de la fonction hépatique, des tests de la fonction rénale, des tests de la fonction thyroïdienne
      • créatine kinase (surtout si vous envisagez de prescrire un fibrate avec ou sans statine).
      • noter qu'un taux élevé de triglycérides peut entraîner une mesure faussement basse du taux de sodium.
        
        
    • si le cholestérol et les triglycérides sont élevés (hyperlipidémie combinée)
      • l'approche de la prise en charge peut être stratifiée en fonction de l'importance de l'hypertriglycéridémie :
        • différentes lignes directrices indiquent différents niveaux pour lesquels un patient doit être orienté vers un spécialiste :
          • une directive de consensus concernant la réduction du risque de maladie cardiovasculaire et de pancréatite (1) stipule que :
            • les patients dont le taux est inférieur ou égal à 20 mmol/l peuvent être pris en charge dans le cadre des soins primaires
            • les patients dont le taux est supérieur à 20 mmol/l nécessitent immédiatement des soins plus spécialisés en raison du risque élevé de pancréatite aiguë
            • il convient de consulter d'urgence un spécialiste si une personne présente une concentration de triglycérides supérieure à 20 mmol/litre qui ne résulte pas d'un excès d'alcool ou d'un mauvais contrôle de la glycémie (7).
          • Une ligne directrice relative à la gestion des triglycérides élevés dans le diabète de type 2 (4) stipule ce qui suit :
            • en raison du risque important de pancréatite, les personnes atteintes de diabète de type 2 et présentant des taux de triglycérides (TG) >=10 mmol/l doivent être orientées vers une clinique spécialisée dans le traitement des lipides.
          • un taux de triglycérides à jeun de >= 10 mmol/l est un niveau raisonnable à partir duquel il convient d'orienter le patient vers un spécialiste ou de lui demander son avis (2,4)
            
            
      • les médecins devraient idéalement viser un taux de triglycérides à jeun <1,7 mmol/l, mais des réductions même modestes peuvent être envisagées pour réduire le risque de pancréatite du patient
      • pour les patients présentant des taux élevés de triglycérides, une prise en charge en soins primaires est appropriée si les taux sont inférieurs ou égaux à 10 mmol/l (2,4) :
        • prescrire une statine, par exemple l'atorvastatine 20 mg, à moins qu'il n'y ait des interactions médicamenteuses potentielles ou des contre-indications (à noter que les statines réduisent les taux de triglycérides)
          • si les taux de triglycérides se sont améliorés après 8 semaines :
            • poursuivre la statine
            • renforcer le contrôle des causes secondaires et les changements de mode de vie
          • si les taux de triglycérides restent >5,6 mmol/l après une statine seule (1) :
            • ajouter des esters éthyliques d'acides oméga-3 (1 g deux fois par jour, puis 2 g deux fois par jour si l'effet est insuffisant) pendant 8 semaines (ou envisager un fibrate pour les végétariens ou les autres patients qui ne peuvent pas prendre de produits dérivés du poisson) :
              • si les taux de triglycérides s'améliorent, continuer les statines et renforcer le contrôle des causes secondaires et les changements de mode de vie
              • si les taux de triglycérides restent >5,6 mmol/l après une statine et des esters éthyliques d'acides oméga-3, les options comprennent l'orientation ou l'ajout d'un fibrate (s'il n'est pas déjà pris) ou d'acide nicotinique, tout en continuant à renforcer le contrôle des causes secondaires et les changements de mode de vie
              • consulter un spécialiste si les triglycérides sont supérieurs à 10 mmol/l
                
                
      • noter qu'occasionnellement, en cas d'hyperlipidémie combinée, un clinicien considérera que le risque de pancréatite est élevé (par exemple en l'absence de causes secondaires évidentes de l'élévation du taux de triglycérides ou si la cause de l'élévation du taux de triglycérides n'est pas facilement résoluble (par exemple un mauvais contrôle de la glycémie en cas de diabète)) si le taux de triglycérides est compris entre 10 et 20 mmol/l et qu'un traitement associant une statine et une huile de poisson (ou un fibrate) peut constituer la prise en charge pharmacologique initiale, plutôt qu'une statine seule. Dans ce cas, il convient de demander l'avis d'un spécialiste (2).
        
        
    • en cas d'élévation isolée du taux de triglycérides
      • patients avec des triglycérides jusqu'à 10 mmol/l :
        • mettre en place des esters éthyliques d'acides oméga-3 (1 g deux fois par jour en augmentant à 2 g deux fois par jour si l'effet est insuffisant) pendant 8 semaines et/ou un fibrate pendant 8 semaines
          • si les taux de triglycérides s'améliorent :
            • continuer les esters éthyliques d'acides oméga-3 et/ou le fibrate
            • renforcer le contrôle des causes secondaires et les changements de mode de vie
          • si les taux de triglycérides restent >5,6 mmol/l, les options comprennent l'orientation ou le remplacement du fibrate par de l'acide nicotinique à libération modifiée ; continuer à renforcer le contrôle des causes secondaires et les changements de mode de vie
          • si les triglycérides sont supérieurs à 10 mmol/l, demander l'avis d'un spécialiste.
            
            
    • notes d'orientation :
      • si vous êtes préoccupé par la prescription de l'association d'une statine et d'un fibrate, consultez votre clinique lipidique pour obtenir des conseils
      • mesurez toujours la créatine kinase et demandez des tests de la fonction hépatique avant de commencer un fibrate et répétez ces tests après 8 semaines
      • chez les patients diabétiques, les préparations à base d'acide nicotinique peuvent légèrement augmenter les taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1c) et de glucose.
        
        
  • chez les patients à haut risque de MCV présentant une lipémie mixte ou une hyperlipidémie combinée familiale (HCF), les statines sont le traitement de première intention, car elles sont très efficaces pour réduire les particules résiduelles ainsi que les LDL (3)
    • souvent, des doses plus élevées de statines sont nécessaires pour atteindre les objectifs du traitement chez les patients atteints d'HCF que chez les patients atteints d'hypercholestérolémie isolée
    • il peut être nécessaire d'intensifier les mesures relatives au régime alimentaire et au mode de vie et d'augmenter la dose de statine. L'ézétimibe est un complément utile si la statine seule est insuffisante.
    • un traitement médicamenteux combiné avec l'ajout d'un fibrate ou d'un dérivé de l'acide nicotinique peut s'avérer nécessaire - le traitement combiné est généralement mis en place après examen/avis d'un spécialiste
      • le traitement entraîne également une augmentation du cholestérol HDL ; cependant, seules des preuves indirectes de bénéfice (par exemple, l'épaisseur intima-médiale de la carotide, l'angiographie coronaire) sont disponibles pour le traitement combiné et il est important de surveiller attentivement l'innocuité du traitement
      • il convient de conseiller aux patients d'arrêter leur traitement en cas de douleurs musculaires généralisées et intenses
      • le gemfibrozil augmente les taux de statines ; il est donc préférable d'éviter ce fibrate en association avec des statines
  • chez les patients atteints d'hyperlipidémie de type 3, les fibrates constituent souvent le traitement initial de choix (2).

Remarques :

• chez les patients présentant une hyperlipidémie combinée et dont le taux de triglycérides à jeun est significativement élevé (différentes sources indiquent que ce taux est soit > 8 mmol/l, soit > 10 mmol/l)
  • le premier objectif du traitement est alors le taux élevé de triglycérides en raison du risque associé de pancréatite aiguë.
• dans l'étude FIELD, l'incidence de la pancréatite a augmenté dans le groupe fibrate par rapport au groupe placebo (5).

Référence :

• (1) Nair et al (juin 2010). Directive de consensus sur la réduction des événements cardiovasculaires et de la pancréatite par la gestion efficace des triglycérides. Eguidelines
• (2) Commentaire éditorial (juillet 2010). Dr Jim McMorran, médecin généraliste spécialisé dans le diabète et les lipides, Coventry and Rugby CCG ; rédacteur en chef de GPnotebook.
• (3) Fiche d'information de la British Heart Foundation (juin 2008). Triglycérides.
• (4) Sinclair A et al. Management of elevated serum triglycerides in type 2 diabetes : A pragmatic approach Diabetes & Primary Care, 2012, Vol 14, No 4, pages 223-234.
• (5) Keech A et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study) : randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61
• (6) MSD (lettre aux professionnels de la santé britanniques, 21/1/2013). Le traitement par Tredaptive doit être interrompu.
• (7) NICE (mai 2014).Lipid modification - Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.