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Hypertension artérielle (niveaux cibles de pression artérielle)

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Équipe de rédaction

Objectifs de tension artérielle

Le NICE suggère (1) :

Le NICE propose des objectifs de pression artérielle chez les personnes atteintes d'IRC :
- chez les personnes atteintes d'IRC, viser à maintenir la pression artérielle systolique en dessous de 140 mmHg (intervalle cible 120-139 mmHg) et la pression artérielle diastolique en dessous de 90 mmHg
- chez les personnes atteintes d'IRC et de diabète, ainsi que chez les personnes ayant un ACR de 70 mg/mmol ou plus, viser à maintenir la pression artérielle systolique en dessous de 130 mmHg (plage cible 120-129 mmHg) et la pression artérielle diastolique en dessous de 80 mmHg.
les patients qui présentent le risque initial le plus élevé de maladie cardiovasculaire sont ceux qui ont le plus à gagner d'une baisse de la tension artérielle. Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'atteindre l'objectif chez tous les patients, toute baisse de la tension artérielle est bénéfique. L'objectif est de parvenir à la réduction la plus importante possible pour atteindre l'objectif, en tenant compte de la tolérance et de la concordance pour chaque patient.

Poursuite du traitement

prévoir un examen annuel des soins pour contrôler la tension artérielle, apporter un soutien aux patients et discuter de leur mode de vie, de leurs symptômes et de leurs médicaments
les patients peuvent être motivés pour modifier leur mode de vie et vouloir arrêter les médicaments antihypertenseurs. Si le risque cardiovasculaire est faible et que la tension artérielle est bien contrôlée, ces patients doivent se voir proposer un essai de réduction ou d'arrêt du traitement, avec des conseils appropriés sur le mode de vie et un examen continu.

Veuillez consulter la ligne directrice complète pour des conseils plus détaillés.

Gestion de la pression artérielle et HIC (hémorragie intracérébrale) (2)

envisager une baisse rapide de la pression artérielle chez les personnes souffrant d'une hémorragie intracérébrale aiguë qui ne présentent aucune des exclusions * et qui :
- se présentent dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes et
- ont une pression artérielle systolique comprise entre 150 et 220 mmHg
en tenant compte du risque de préjudice, envisager une baisse rapide de la pression artérielle au cas par cas pour les personnes souffrant d'une hémorragie intracérébrale aiguë qui ne présentent aucune des exclusions énumérées * et qui :
- se présentent plus de 6 heures après l'apparition des symptômes ou
- ont une pression artérielle systolique supérieure à 220 mmHg.
lors de l'abaissement rapide de la pression artérielle chez les personnes souffrant d'une hémorragie intracérébrale aiguë, viser à atteindre une pression artérielle systolique de 140 mmHg ou moins, tout en veillant à ce que la chute d'amplitude ne dépasse pas 60 mmHg dans l'heure qui suit le début du traitement
lorsqu'il est envisagé d'abaisser la tension artérielle chez des jeunes âgés de 16 ou 17 ans souffrant d'une hémorragie intracérébrale aiguë et ne présentant pas l'une des exclusions énumérées*, demander l'avis d'un spécialiste en pédiatrie.
* exclusions :
- ne pas proposer d'abaissement rapide de la pression artérielle aux personnes qui :
  - ont une cause structurelle sous-jacente (par exemple, une tumeur, une malformation artérioveineuse ou un anévrisme)
  - ont un score sur l'échelle de coma de Glasgow inférieur à 6
  - vont subir une neurochirurgie précoce pour évacuer l'hématome
  - présentent un hématome massif dont le pronostic attendu est mauvais.
a noté le comité NICE :
- le comité a décidé de supprimer l'objectif d'atteindre la cible dans l'heure car seule une minorité (33,4 %) des participants à l'essai INTERACT2 a atteint la cible de 140 mmHg dans l'heure et, plus important encore, pour éviter les dommages potentiels d'une réduction de la pression artérielle systolique de plus de 60 mmHg au cours de la première heure.
- a démontré qu'une baisse rapide de la pression artérielle n'augmentait pas le risque de détérioration neurologique causée par une réduction du flux sanguin vers le cerveau et pouvait améliorer la qualité de vie
- ont convenu que, bien qu'il y ait des preuves que le traitement de réduction rapide de la pression artérielle est bénéfique, il peut y avoir une augmentation des événements rénaux indésirables, et ils étaient préoccupés par le manque de preuves chez les personnes fragiles.
- des preuves qu'une réduction modérée allant jusqu'à 60 mmHg au cours de la première heure est associée à de meilleurs résultats tels que l'indépendance fonctionnelle
  - une réduction de plus de 60 mmHg dans l'heure qui suit est associée à des résultats significativement plus mauvais, tels que l'insuffisance rénale, la détérioration neurologique précoce et le décès, par rapport au traitement standard.
  - Par conséquent, le comité a convenu qu'une réduction importante de 60 mmHg ou plus en l'espace d'une heure devrait être évitée.

Remarques :

L'American College of Cardiology a recommandé des seuils de pression artérielle pour l'instauration d'un traitement antihypertenseur chez les patients présentant les pathologies suivantes (3) :

état(s) clinique(s)	Seuil de PA (pour initier le traitement) mmHg	Objectif de PA (mmHg)
général
MCV clinique ou risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVAS) sur 10 ans >=10%.	>=130/80	<130/80
pas de MCV clinique et risque de MCV athéroscléreuse sur 10 ans <10% >=140/90	>=140/90	<130/80
personnes âgées ( >=65 ans ; adultes non institutionnalisés, ambulatoires, vivant dans la communauté)	>=130 (SBP)	<130 (SBP)
comorbidités spécifiques
diabète	>=130/80	<130/80
maladie rénale chronique	>=130/80	<130/80
maladie rénale chronique après transplantation rénale	>=130/80	<130/80
insuffisance cardiaque	>=130/80	<130/80
cardiopathie ischémique stable	>=130/80	<130/80
prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux	>=140/90	<130/80
maladie artérielle périphérique	>=130/80	<130/80

Quelle est l'efficacité d'une baisse de la pression artérielle pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires futurs ?

Effets de l'abaissement de la pression artérielle :

dans une analyse à grande échelle d'essais randomisés (4)
- une réduction de 5 mm Hg de la pression artérielle systolique a diminué le risque d'événements cardiovasculaires majeurs (définis comme un ensemble d'accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels, d'infarctus du myocarde ou de cardiopathies ischémiques mortels ou non mortels, ou d'insuffisance cardiaque entraînant la mort ou nécessitant une hospitalisation) d'environ 10 %, indépendamment des diagnostics antérieurs de maladie cardiovasculaire, et même à des valeurs de pression artérielle normales ou élevées.
- les rapports de risque (RR) associés à une réduction de la pression artérielle systolique de 5 mm Hg pour un événement cardiovasculaire majeur
  - chez les participants sans antécédent de maladie cardiovasculaire était de 0,91, IC à 95 % 0,89-0,94
  - chez les participants ayant déjà souffert d'une maladie cardiovasculaire : 0,89, 0,86-0,92
- Les résultats suggèrent qu'un degré fixe d'abaissement pharmacologique de la pression artérielle est également efficace pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires majeures, même à des niveaux de pression artérielle qui ne sont actuellement pas pris en compte pour le traitement.

Quel devrait être l'objectif de pression artérielle en cas de risque cardiovasculaire accru (5) ?

Le groupe de recherche SPRINT a noté que parmi les patients présentant un risque cardiovasculaire accru
- l'objectif d'une pression artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg a entraîné des taux plus faibles d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de mortalité toutes causes confondues que l'objectif d'une pression artérielle systolique inférieure à 140 mm Hg, à la fois pendant l'administration du traitement attribué de manière aléatoire et après l'essai
  - a utilisé un moniteur de pression artérielle oscillométrique entièrement automatisé pour documenter les mesures de la pression artérielle
- les taux de certains événements indésirables étaient plus élevés dans le groupe de traitement intensif.

Référence :

NICE (août 2019). Prise en charge clinique de l'hypertension primaire chez l'adulte
NICE (avril 2022). Accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire chez les plus de 16 ans : diagnostic et prise en charge initiale.
Whelton PK et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults : Executive Summary : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e426-e483.
The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. L'abaissement pharmacologique de la pression artérielle pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires à différents niveaux de pression artérielle : une méta-analyse de données au niveau du participant individuel. Lancet 2021 ; 397 : 1625-36.
Groupe de recherche SPRINT. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control (Rapport final d'un essai de contrôle intensif de la pression artérielle par rapport à un contrôle standard) N Engl J Med 2021 ; 384:1921-1930

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