Traitement par antithrombine en cas d'angor instable / NSTEMI

Traitement antithrombine

• le fondaparinux doit être proposé aux patients qui ne présentent pas de risque hémorragique élevé, sauf si une coronarographie est prévue dans les 24 heures suivant l'admission
• l'héparine non fractionnée doit être proposée comme alternative au fondaparinux aux patients susceptibles de subir une coronarographie dans les 24 heures suivant leur admission
• le clinicien doit examiner attentivement le choix et la dose d'antithrombine chez les patients qui présentent un risque hémorragique élevé associé à l'un des éléments suivants :
  • âge avancé
  • complications hémorragiques connues
  • insuffisance rénale
  • faible poids corporel
    
    
• l'héparine non fractionnée doit être envisagée, avec un ajustement de la dose guidé par la surveillance de la fonction de coagulation, comme alternative au fondaparinux pour les patients présentant une insuffisance rénale importante (créatinine supérieure à 265 micromoles par litre).
  
  
• l'héparine non fractionnée systémique (50-100 unités/kg) doit être proposée dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque aux patients recevant du fondaparinux qui subissent une ICP.
  
  
• envisager la bivalirudine comme alternative à l'association d'une héparine et d'un inhibiteur de glycoprotéine (GPI), ou les patients qui :
  • présentent un risque intermédiaire ou plus élevé d'événements cardiovasculaires indésirables (mortalité prévue à 6 mois supérieure à 3 %), et
  • ne reçoivent pas déjà un IPG ou du fondaparinux, et
  • doivent subir une angiographie (suivie d'une ICP si nécessaire) dans les 24 heures suivant leur admission.
    
    
• considérer la bivalirudine comme une alternative à l'association d'une héparine et d'un IPG, pour les patients subissant une ICP qui :
  • présentent un risque intermédiaire ou plus élevé d'événements cardiovasculaires indésirables, et
  • ne reçoivent pas déjà un IPG ou du fondaparinux.

Remarques :

• dès que le diagnostic d'angor instable ou de NSTEMI est posé et qu'un traitement à l'aspirine et à l'antithrombine a été proposé, évaluer formellement le risque individuel d'événements cardiovasculaires indésirables futurs à l'aide d'un système de cotation du risque établi qui prédit la mortalité à 6 mois (par exemple, Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE])
  • inclure dans l'évaluation formelle du risque
    • un historique clinique complet (y compris l'âge, les antécédents d'infarctus du myocarde [IM] et les antécédents d'intervention coronarienne percutanée [ICP] ou de pontage aorto-coronarien [PAC])
    • un examen physique (y compris la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque)
    • un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations au repos (à la recherche en particulier de schémas dynamiques ou instables indiquant une ischémie myocardique)
    • des analyses de sang (telles que la troponine I ou T, la créatinine, le glucose et l'hémoglobine).

Référence :

• 1) NICE (mars 2010). Angor instable et NSTEMI Prise en charge précoce de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST