VOYAGER PAD - aspirine et rivaroxaban dans la revascularisation endovasculaire ou chirurgicale des membres en cas de maladie artérielle périphérique (MAP)

L'étude Vascular Outcomes Study of ASA (acetylsalicylic acid) Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD (peripheral artery disease) (VOYAGER PAD) a été conçue pour tester l'hypothèse selon laquelle le rivaroxaban à la dose de 2.5 mg deux fois par jour ajouté à l'aspirine, comparé à l'aspirine seule, réduirait le risque d'un composite d'ischémie aiguë du membre, d'amputation majeure pour cause vasculaire, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de décès de cause cardiovasculaire chez les patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique symptomatique et ayant subi une revascularisation des membres inférieurs.

Étude VOYAGER PAD

• dans le cadre d'un essai en double aveugle, des patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique et ayant subi une revascularisation ont été assignés au hasard à recevoir du rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) plus de l'aspirine ou un placebo plus de l'aspirine.
• le principal critère d'évaluation de l'efficacité était l'ischémie aiguë d'un membre, l'amputation majeure pour cause vasculaire, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ischémique ou le décès d'origine cardiovasculaire
• le principal critère de sécurité était l'hémorragie majeure, définie selon la classification TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) ; l'hémorragie majeure telle que définie par la Société internationale de thrombose et d'hémostase (ISTH) était un critère de sécurité secondaire.

Résultats de l'étude :

• Au total, 6564 patients ont été randomisés ; 3286 ont été assignés au groupe rivaroxaban et 3278 au groupe placebo.
• Le résultat primaire d'efficacité est survenu chez 508 patients dans le groupe rivaroxaban et chez 584 patients dans le groupe placebo ; les estimations de Kaplan-Meier de l'incidence à 3 ans étaient respectivement de 17,3 % et 19,9 % (rapport de risque, 0,85, intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,76 à 0,96 ; P = 0,009).
• Des hémorragies majeures TIMI sont survenues chez 62 patients dans le groupe rivaroxaban et chez 44 patients dans le groupe placebo (2,65 % et 1,87 % ; rapport de risque, 1,43 ; IC à 95 %, 0,97 à 2,10 ; P=0,07).
• Des hémorragies majeures ont été observées chez 140 patients du groupe rivaroxaban, contre 100 patients du groupe placebo (5,94 % et 4,06 % ; rapport de risque, 1,42 ; IC à 95 %, 1,10 à 1,84 ; P=0,007).

Les auteurs de l'étude ont conclu que

• chez les patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique ayant subi une revascularisation des membres inférieurs, le rivaroxaban à la dose de 2,5 mg deux fois par jour associé à l'aspirine a été associé à une incidence significativement plus faible du résultat composite d'ischémie aiguë du membre, d'amputation majeure pour des causes vasculaires, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de décès d'origine cardiovasculaire que l'aspirine seule.

"Dans cet essai, qui portait sur une large population de patients ayant subi une revascularisation des membres inférieurs, près d'un patient sur cinq dans le groupe placebo a présenté l'issue composite principale, à savoir une ischémie aiguë du membre, une amputation majeure pour des causes vasculaires, un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ischémique ou un décès d'origine cardiovasculaire à 3 ans. L'ajout du rivaroxaban à une dose de 2,5 mg deux fois par jour à l'aspirine a réduit ce risque d'environ 15 %. Le bénéfice s'est manifesté rapidement, les courbes de Kaplan-Meier se séparant à 3 mois, a été constant dans les sous-groupes et a continué à s'accumuler au fil du temps.

Dans l'étude VOYAGER PAD, on a observé une augmentation numérique des saignements majeurs TIMI et une augmentation significative des saignements majeurs ISTH, mais pas d'excès de saignements intracrâniens ou mortels.

Après un suivi médian de 28 mois, l'incidence du critère principal composite (ischémie aiguë d'un membre, amputation majeure pour cause vasculaire, crise cardiaque, accident vasculaire cérébral ischémique ou décès cardiovasculaire) était de 17,3 % dans le groupe rivaroxaban plus aspirine et de 19,9 % dans le groupe aspirine et placebo (HR 0,85 ; IC à 95 % 0,76-0,96). Pour replacer la réduction du risque relatif dans son contexte, on a observé à 6 mois une réduction du risque absolu de 1,5 % et un nombre nécessaire pour traiter (NNT) de 65. À 12 mois, la réduction du risque était de 2 % et le NNT de 50, et à 3 ans, la réduction du risque était de 2,6 % et le NNT de 39.

Cette étude apporte des preuves supplémentaires du bénéfice de la bithérapie aspirine plus rivaroxaban à faible dose dans la maladie artérielle périphérique - dans cette étude à la suite d'une chirurgie de revascularisation. Il y a cependant eu une augmentation des saignements associés à la bithérapie, bien qu'il n'y ait pas eu d'excès d'hémorragies intracrâniennes ou fatales" (2).

Réduction du risque thromboembolique (3)

• L'analyse secondaire de l'essai COMPASS (27 395) et l'examen des données de l'étude VOYAGER PAD ont montré que les avantages vasculaires de l'ajout de 2,5 mg de rivaroxaban deux fois par jour à l'aspirine étaient cohérents quels que soient l'âge, le statut cancéreux, le nombre de lits vasculaires concernés et la fonction rénale.

Référence :

1. Bonaca MP et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020 ; 382:1994-2004
2. Commentaire - Dr Jim McMorran (Rédacteur en chef, GPnotebook) 18 mai 2021
3. Pogosova N et al. Rivaroxaban 2.5 mg Twice Daily Plus Aspirin Reduces Venous Thromboembolism in Patients With Chronic Atherosclerosis (Rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour plus aspirine réduit la thromboembolie veineuse chez les patients atteints d'athérosclérose chronique). Circulation, juin 2022