L'étude TNT (Treating to New Targets)

• L'étude TNT (Treating to New Targets) :
  • dans la phase de lancement de l'étude, 15 464 patients atteints d'une coronaropathie stable et présentant un taux moyen de cholestérol LDL de 3,4 à 6,5 mmol par litre (130 à 250 mg par décilitre) sont entrés dans une période de huit semaines de traitement en ouvert avec 10 mg d'atorvastatine par jour.
    • à la fin de la phase de préparation, 10 001 patients dont le taux de cholestérol LDL était inférieur à 3,4 mmol par litre (130 mg par décilitre ; moyenne, 2,6 mmol par litre (99 mg par décilitre)) ont été randomisés en double aveugle pour continuer à prendre 10 mg d'atorvastatine par jour ou pour recevoir 80 mg d'atorvastatine par jour.
    • résultats de l'étude :
      • après un suivi médian de 4,9 ans
        • les patients ayant reçu 10 mg d'atorvastatine par jour avaient un taux de cholestérol LDL de 2,6 mmol par litre
        • les patients ayant reçu 80 mg d'atorvastatine par jour avaient un taux de cholestérol LDL de 2,0 mmol par litre.
        • l'atorvastatine 80 mg a été associée à :
          • une réduction relative de 22 % (P<0,001) du risque d'événement cardiovasculaire majeur, y compris le décès dû à une maladie coronarienne, l'infarctus du myocarde non fatal non lié à une intervention, la réanimation après un arrêt cardiaque et l'accident vasculaire cérébral fatal ou non fatal.
          • lorsque l'on considère le critère d'évaluation composite avec la dose de 80 mg d'atorvastatine, par rapport à la dose de 10 mg, on constate une réduction relative de 22 % de l'incidence de l'infarctus du myocarde.
            • une réduction relative de 22 % du risque d'infarctus du myocarde non fatal et non lié à une intervention (P=0,004) et une réduction relative de 25 % du risque d'accident vasculaire cérébral fatal ou non fatal (P=0,02) ont été observées dans le groupe recevant 80 mg d'atorvastatine
          • il n'y a pas eu de réduction de la mortalité globale en comparant les groupes atorvastatine 10mg et atorvastatine 80mg
          • l'incidence des élévations persistantes des taux d'enzymes hépatiques a augmenté (1,2 %, contre 0,2 % dans le groupe recevant 10 mg d'atorvastatine ; P<0,001) ; il n'y a pas eu d'augmentation significative des taux de créatine kinase ou de l'incidence de la myalgie ou de la rhabdomyolyse.
          • Les auteurs de l'étude ont conclu qu'un traitement hypolipidémiant intensif avec 80 mg d'atorvastatine par jour chez les patients atteints d'une coronaropathie stable apporte un bénéfice clinique significatif au-delà de celui apporté par un traitement avec 10 mg d'atorvastatine par jour. Cependant, il n'y a pas eu de différence significative dans la mortalité globale entre les deux groupes de traitement
            • le nombre de décès dus à une coronaropathie a été réduit de 26 chez les patients recevant 80 mg d'atorvastatine par jour, par rapport à ceux recevant 10 mg d'atorvastatine ; cependant, le nombre de décès dus à des causes non cardiovasculaires dans ce groupe a augmenté de 31. Cette augmentation du nombre de décès d'origine non cardiovasculaire dans le groupe recevant 80 mg d'atorvastatine peut être due au hasard, mais il a été noté "...Jusqu'à ce que la sécurité et l'efficacité d'une dose quotidienne de 80 mg d'atorvastatine aient été établies, les patients et leurs médecins devront soigneusement peser les avantages d'une réduction du risque d'événements cardiovasculaires, y compris l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral, avec les handicaps qui en découlent, par rapport à l'incertitude d'une augmentation du risque de décès d'origine non cardiovasculaire..."(2).

Notes :

• une analyse secondaire préspécifiée a été entreprise pour comparer les deux doses d'atorvastatine et le risque d'accident vasculaire cérébral (3) :
  • l'étude a montré que chez les patients atteints d'une maladie coronarienne établie, le traitement d'un taux de cholestérol LDL nettement inférieur à 100 mg/dl par 80 mg/jour d'atorvastatine réduit à la fois les accidents vasculaires cérébraux et les événements cérébrovasculaires de 20 à 25 % supplémentaires par rapport à la dose de 10 mg/jour.
    • événements cérébrovasculaires
      • 3,9 % (atorvastatine 80 mg par jour) ; 5 % (atorvastatine 10 mg par jour)
      • RRR 23% (95% CI 7 à 35) ; NNT 89 (57 à 593)
  • une augmentation des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques n'a pas été observée lorsque les taux de LDL-C étaient faibles. Cependant, le nombre de résultats anormaux consécutifs des tests de la fonction hépatique a été multiplié par 6 (1,2 % contre 0,2 %).

Référence :

1. La Rosa JC et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1425-35.
2. Pitt B. Editorial - Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients with Stable Coronary Heart Disease - Is It Time to Shift Our Goals?N Engl J Med 2005.
3. Waters DD et al. Effects of high-dose atorvastatin on cerebrovascular events in patients with stable coronary disease in the TNT (treating to new targets) study. J Am Coll Cardiol. 2006 Nov 7;48(9):1793-9.