Prasugrel ou ticagrelor dans le syndrome coronarien aigu (SCA) : données comparatives

Ticagrelor ou prasugrel chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus

Une étude a été menée car les avantages relatifs du ticagrelor par rapport au prasugrel chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus devant subir un examen invasif ne sont pas clairement établis (1)

Le prasugrel et le ticagrelor sont tous deux proposés par le NICE – en association avec l’aspirine – comme options thérapeutiques chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu (SCA) (2,3)

• Le NICE (2) recommande ce qui suit : le prasugrel à 10 mg en association avec l'aspirine est recommandé comme option dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, c'est-à-dire pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les adultes atteints d'un syndrome coronarien aigu (angine instable [AI], infarctus du myocarde sans élévation du segment ST [NSTEMI] ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST [STEMI]) devant subir une intervention coronarienne percutanée primaire ou différée
  
  
• Le NICE recommande (3) que le ticagrelor, en association avec l’aspirine, soit utilisé dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché comme option pour prévenir les événements athérothrombotiques chez les adultes ayant subi un infarctus du myocarde et présentant un risque élevé de récidive ; le traitement doit être arrêté lorsque cela est cliniquement indiqué ou au plus tard au bout de 3 ans

Méthodes (1)

• Dans cet essai multicentrique, randomisé et ouvert, les patients présentant des syndromes coronariens aigus et pour lesquels une évaluation invasive était prévue ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir soit le ticagrelor, soit le prasugrel
• Le critère d’évaluation principal était un critère composite associant décès, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral à 1 an
• Un critère d’évaluation secondaire majeur (le critère d’évaluation de sécurité) était les hémorragies. Résultats Au total, 4 018 patients ont été randomisés
  • L’événement du critère d’évaluation principal s’est produit chez 184 des 2 012 patients (9,3 %) du groupe ticagrelor et chez 137 des 2 006 patients (6,9 %) du groupe prasugrel (rapport de risque, 1,36 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,09 à 1,70 ; P = 0,006).
    • Les incidences respectives des composantes individuelles du critère d'évaluation principal dans le groupe ticagrelor et le groupe prasugrel étaient les suivantes : décès, 4,5 % et 3,7 % ; infarctus du myocarde, 4,8 % et 3,0 % ; et accident vasculaire cérébral, 1,1 % et 1,0 %. Une thrombose de stent certaine ou probable est survenue chez 1,3 % des patients assignés au ticagrelor et chez 1,0 % des patients assignés au prasugrel, et une thrombose de stent certaine est survenue chez 1,1 % et 0,6 %, respectivement
      
      
  • Des hémorragies majeures (telles que définies par l’échelle du Bleeding Academic Research Consortium) ont été observées chez 5,4 % des patients du groupe ticagrelor et chez 4,8 % des patients du groupe prasugrel (rapport de risque, 1,12 ; IC à 95 %, 0,83 à 1,51 ; P = 0,46)

Les auteurs de l’étude ont conclu que, parmi les patients présentant des syndromes coronariens aigus avec ou sans élévation du segment ST, l’incidence des décès, des infarctus du myocarde ou des AVC était significativement plus faible chez ceux ayant reçu du prasugrel que chez ceux ayant reçu du ticagrelor, et que l’incidence des hémorragies majeures ne présentait pas de différence significative entre les deux groupes (1).

Données indiquant l’absence d’avantage préférentiel pour le prasugrel ou le ticagrelor (4)

Une étude plus récente, menée en Suède sur la base d’un registre, en ouvert, de type « stepped-wedge » et randomisée par grappes, portant sur des adultes ayant subi une intervention coronarienne percutanée pour un syndrome coronarien aigu, a montré que :

« …Dans une population non sélectionnée de patients atteints d’un syndrome coronarien aigu ayant subi une intervention coronarienne percutanée, le risque d’événements ischémiques n’était pas plus faible avec une stratégie par défaut à base de prasugrel qu’avec une stratégie par défaut à base de ticagrelor… »

Référence :

1. Schupke S et al. Ticagrelor ou prasugrel chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus. N Engl J Med. 17 octobre 2019 ; 381(16) : 1524-1534
2. NICE (juillet 2014). Prasugrel associé à une intervention coronarienne percutanée pour le traitement des syndromes coronariens aigus
3. NICE (décembre 2016). Le ticagrelor pour la prévention des événements athérothrombotiques après un infarctus du myocarde
4. Omerovic E et al. Prasugrel versus ticagrelor dans les syndromes coronariens aigus. NEJM, 29 août 2026.