Sac d'urgence du médecin

Cette page de GPnotebook est dérivée de suggestions pour le contenu de la trousse du médecin faites dans les revues du Drug and Therapeutics Bulletin (1,2) :

Analgésie

Les analgésiques suggérés à inclure dans la trousse du médecin sont les suivants :

• diamorphine - il s'agit d'un traitement efficace pour les adultes souffrant de douleurs sévères (5 mg ou 10 mg en ampoules à reconstituer avec de l'eau pour injection).
  • chez l'adulte, 1,25 à 5 mg par injection i.v. lente, surtout si le patient est en état de choc ou présente une vasoconstriction périphérique, ou 5 à 10 mg par voie sous-cutanée ou intramusculaire.
  • une alternative à la diamorphine est la morphine (10mg/mL injection ; 10mg/5mL solution orale), qui peut être administrée par voie sous-cutanée (mais pas si le patient est œdémateux) ou intramusculaire à une dose de 10mg (15mg pour les patients plus lourds et bien musclés) ; par injection intraveineuse lente (2mg/minute) à une dose de 2,5-7,5mg ; ou par voie orale à une dose de 5-20mg.
  • le statut de drogue contrôlée de la diamorphine et de la morphine (pas les solutions orales <13mg/5mL) signifie, bien sûr, qu'elles doivent être conservées sous clé dans un sac ou un conteneur et stockées dans un endroit sûr et fermé à clé (c'est-à-dire le coffre d'une voiture ou une armoire), et que leur utilisation doit être enregistrée dans un registre des drogues contrôlées.
• diclofénac (injection de 25 mg/ml) - administré aux adultes par voie intramusculaire dans le muscle fessier ; utile pour les douleurs osseuses, les coliques urétérales, les douleurs dorsales aiguës et autres douleurs musculo-squelettiques. La dose peut être répétée après 30 minutes, la seconde dose étant administrée dans l'autre fesse. Une autre voie d'administration du diclofénac est celle des suppositoires. La dose maximale de diclofénac pour un adulte, quelle que soit la voie d'administration, est de 150 mg.
• le paracétamol (comprimés de 500 mg et solution ou suspension orale pédiatrique de 120 mg/5 ml)
• ibuprofène (100 mg/5 ml de suspension) - également utile pour réduire la fièvre chez les jeunes enfants.

.Surdose d'opioïdes

• naloxone (400mcg/ml en injection) - cette substance doit être incluse dans la trousse de tout médecin généraliste susceptible d'administrer de la diamorphine. En cas d'overdose aiguë d'opioïdes (c'est-à-dire en cas de coma, de bradypnée et de pupilles en pointe) chez un adulte, il convient d'administrer 0,8 à 2 mg. Dans la plupart des cas, la première dose de naloxone doit être administrée par voie intramusculaire, car cela permet d'éviter l'excitation rapide, voire agressive, qui suit l'administration par voie intraveineuse.
  • la naloxone a une durée d'action plus courte que de nombreux opioïdes ; une surveillance étroite et des injections répétées peuvent être nécessaires, en fonction de la fréquence respiratoire et de la profondeur du coma (la dose peut être répétée toutes les 2-3 minutes jusqu'à un maximum de 10 mg)
    • s'il n'y a toujours pas de réponse après l'administration de la dose maximale, le diagnostic d'overdose d'opioïdes doit être remis en question - notez toutefois que les doses de naloxone mentionnées peuvent être trop faibles pour gérer une overdose chez les personnes qui prennent des opioïdes depuis longtemps
    • tout patient ayant subi une overdose d'opioïdes doit être admis à l'hôpital, car des doses répétées de naloxone ou une perfusion peuvent être nécessaires.

Asthme

En cas d'asthme aigu :

• le traitement initial est un bêta2-agoniste administré via un espaceur de grand volume ou un nébuliseur, par exemple le salbutamol (1mg/1ml de solution pour nébuliseur) 2,5-5mg
• une corticothérapie peut être indiquée dans l'asthme aigu. Soit de la prednisolone si le patient peut avaler, soit, en cas d'asthme aigu grave, un bolus i.v. d'hydrocortisone (chez les adultes, 100 mg de poudre sous forme de succinate de sodium pour reconstitution) administré pendant au moins 60 secondes.
• de l'oxygène à haut débit doit être administré chaque fois que possible
• se référer à la prise en charge liée de l'asthme aigu

Infection

• benzylpénicilline (flacon de 600 mg à reconstituer avec du chlorure de sodium ou de l'eau pour injection) à utiliser en cas de suspicion de méningite bactérienne
  • si le patient est allergique à la pénicilline, il doit en général recevoir du céfotaxime
  • il est trop dangereux de prendre le risque d'utiliser le céfotaxime chez les patients ayant des antécédents d'anaphylaxie à la pénicilline ; le chloramphénicol intraveineux est une alternative sans bêta-lactamines pour ces personnes (2)
• en cas de pneumonie non compliquée : amoxicilline ou érythromycine en cas d'allergie à la pénicilline
  • les patients aptes à être soignés à domicile peuvent être traités avec des antibactériens oraux ; les patients nécessitant des antibactériens intraveineux doivent être admis à l'hôpital.
• pour les infections des voies urinaires : triméthoprime
• pour la cellulite ou les infections cutanées aiguës : flucloxacilline plus amoxicilline
• une céphalosporine orale peut également être proposée en deuxième intention pour les infections urinaires chez les personnes âgées en maison de retraite et pour les infections urinaires sévères
• l'aciclovir (comprimés de 800 mg), 800 mg cinq fois par jour pendant 7 jours, est utile pour le traitement immédiat de l'herpès zoster chez l'adulte.

Nausées et vomissements

• chez les adultes souffrant de troubles vestibulaires, la cyclizine (50 mg/5 ml), administrée par voie intramusculaire ou i.v., peut être utilisée ; les alternatives incluent la prochlorpérazine et le métoclopramide. En raison du risque de crise oculogyre, l'utilisation du métoclopramide chez les patients de moins de 20 ans doit être limitée au traitement des vomissements sévères et intraitables de cause connue (1).
• cyclizine
  • peut également être administrée pour réduire la probabilité de vomissements induits par les opioïdes
  • Cependant, la cyclizine n'est pas recommandée si un patient a subi un infarctus du myocarde, car elle provoque une vasonstriction périphérique (contrecarrant l'effet hémodynamique des opioïdes). Dans cette situation, le métoclopramide constitue un meilleur choix
• la dompéridone (comprimés de 10 mg ; suppositoires de 30 mg), administrée à raison de 10 à 20 mg par voie orale ou de 60 mg par voie rectale, est un antiémétique utile, notamment en cas de nausées et de vomissements associés à une thérapie cytotoxique.
  • présente l'avantage, par rapport au métoclopramide et à la prochlorpérazine, d'être moins susceptible de provoquer une dystonie
  • est également utilisé pour traiter les femmes souffrant de vomissements dus à la contraception hormonale d'urgence
• le métoclopramide et la prochlorpérazine sont des antiémétiques alternatifs
  • peut provoquer une dystonie aiguë, y compris une crise oculogyre, en particulier chez les jeunes et les personnes âgées. Cet effet peut être inversé par la procyclidine (injection de 5mg/mL). Une dose de 5 à 10 mg (parfois plus de 10 mg), administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse, est généralement efficace en 5 à 10 minutes, mais peut prendre jusqu'à 30 minutes pour soulager le patient.

Urgences psychiatriques

• si un adulte est très anxieux, agité ou psychotique, il est préférable d'établir un bon rapport avec lui et d'essayer de le calmer plutôt que de lui administrer des médicaments
  • en cas d'inquiétude pour la sécurité personnelle, le médecin généraliste ne doit pas se rendre seul auprès du patient
  • si un médicament destiné à réduire l'anxiété ou l'agitation est jugé nécessaire, il doit être administré par voie orale dans la mesure du possible, plutôt que par injection
    • si un traitement parentéral (par exemple pour une tranquillisation rapide) est nécessaire, la voie intramusculaire est plus sûre que la voie intraveineuse.
    • les options de traitement par voie orale comprennent
      • l'halopéridol (comprimés de 1,5 mg) 1,5-5 mg, ou,
      • lorazépam (comprimés de 1mg) 1-2mg
      • les doses dépendent du poids du patient et du degré de perturbation psychiatrique
  • un patient très agité, hyperactif ou violent peut recevoir 2 à 10 mg d'halopéridol (injection de 5 mg/mL) par voie intramusculaire ou 1 à 2 mg de lorazépam (injection de 4 mg/mL) par voie intramusculaire.
    • l'halopéridol, la chlorpromazine, le métoclopramide et la prochlorpérazine peuvent provoquer une crise oculogyre ou une dystonie aiguë (en particulier chez les jeunes et les personnes très âgées), qui peut être inversée par la procyclidine (5 mg/5 ml), administrée par voie intramusculaire à une dose de 5 à 10 mg chez un adulte, et répétée au bout de 20 minutes si les symptômes persistent
  • pour un patient souffrant d'agitation aiguë due à une maladie organique, un traitement au lorazépam 1-2 mg par voie orale est raisonnable
    • la dose dépend de la taille du patient et de son degré d'agitation
    • si le patient est trop agité pour prendre des médicaments par voie orale, il faut lui administrer du lorazépam par voie parentérale.
    • si une dépression respiratoire se produit (bien que cela soit peu probable avec les doses intramusculaires recommandées), elle peut être rapidement inversée par l'administration de flumazénil.
    • le flumazénil est contre-indiqué chez les patients souffrant d'affections mettant en jeu le pronostic vital et contrôlées par les benzodiazépines (par exemple, pression intracrânienne élevée ou état épileptique)
    • les patients présentant une dépression respiratoire induite par les benzodiazépines doivent être hospitalisés.

Saignement

• perfusion de chlorure de sodium (0,9 %, 500 ml) à l'aide d'un dispositif d'administration et d'une canule intraveineuse - cela facilite le remplacement du volume de liquide chez les patients présentant une hémorragie grave
• en cas d'hémorragie grave après un accouchement ou une fausse couche incomplète
  • la syntométrine administrée par voie intramusculaire (l'utilisation par voie intraveineuse n'est plus recommandée) permet souvent d'arrêter les saignements après un accouchement ou une fausse couche incomplète.

Déshydratation

• sels de réhydratation orale

Urgences diabétiques

• glucose pour l'hypoglycémie - disponible sous forme de gel oral dans un distributeur (Hypostop)
• le glucagon (injection de 1mg/ml) est utile si le glucose est inefficace ou impossible à administrer
  • si un patient adulte ne réagit pas au glucagon après 10 minutes, ou si le patient est en hypoglycémie depuis un certain temps et peut avoir épuisé ses réserves de glycogène hépatique, jusqu'à 50 ml de solution de glucose intraveineux (perfusion intraveineuse à 20 %) doivent être administrés dans une grosse veine à l'aide d'une aiguille de gros calibre.
  • si l'hypoglycémie a été provoquée par un antidiabétique oral ou une surdose d'insuline, le patient doit être transféré à l'hôpital (2).

Anaphylaxie

• les voies respiratoires doivent être sécurisées et, pour aider à rétablir la pression sanguine, le patient doit être allongé sur le dos, les pieds surélevés par rapport au niveau de la tête
• de l'épinéphrine (adrénaline) (ampoules de 1mg/mL, soit 1:1000)
  • doit être administrée par voie intramusculaire ou sous-cutanée en cas d'anaphylaxie ou d'angio-œdème aigu avec menace d'obstruction des voies respiratoires.
• chlorphénamine (chlorphéniramine) (injection de 10 mg/mL)

Crises d'épilepsie :

• le médicament de choix pour la prise en charge initiale de l'état de mal épileptique chez l'adulte est le lorazépam (injection de 4mg/mL) 4mg par injection intraveineuse lente dans une grosse veine
• le diazépam par voie rectale est une alternative pour les crises prolongées ou en série et pour l'état de mal épileptique chez les adultes
• le midazolam administré par voie buccale (par exemple à l'aide d'une seringue) peut être plus acceptable pour certains patients, bien qu'il ne soit pas autorisé pour cette indication.

Infarctus du myocarde :

• aspirine (comprimés solubles de 300 mg)
• diamorphine pour l'analgésie
  • La diiamorphine ne doit pas être injectée par voie intramusculaire chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde, car cela peut retarder l'effet analgésique et s'avérer inefficace chez un patient en état de choc. Elle peut également augmenter le risque d'hémorragie locale dans le muscle si le patient reçoit ensuite un médicament thrombolytique.
• de l'atropine (600mcg/mL), 300mcg i.v. augmentant jusqu'à 1mg si nécessaire, doit être administrée si le patient présente une bradycardie (pouls < 50 battements par minute) et une hypotension (pression artérielle systolique < 90 mmHg)
• nitrate de glycéryle en spray
• de l'oxygène, s'il est transporté, doit également être administré à la concentration la plus élevée possible (à condition que le patient ne souffre pas de bronchopneumopathie chronique obstructive)
• certains médecins généralistes peuvent souhaiter administrer un traitement thrombolytique aux patients présentant des signes cliniques et ECG d'infarctus aigu du myocarde afin de s'assurer que ce traitement est administré le plus rapidement possible (2) - le schéma thrombolytique doit être décidé en collaboration avec les cardiologues spécialisés locaux.

Insuffisance cardiaque gauche

• furosémide (frusémide) (injection de 10mg/mL) 20-50mg doivent être administrés
• la diamorphine (poudre de 5 mg à reconstituer avec de l'eau pour injection) doit être administrée (avec un antiémétique) par injection intraveineuse lente (1 mg/minute) à une dose de 2,5 à 5 mg pour le soulagement des symptômes en cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë.
• le trinitrate de glycéryle peut aider à soulager l'œdème pulmonaire en cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë
• l'oxygène, s'il est transporté, doit également être administré à la concentration la plus élevée possible (sauf si le patient souffre d'une maladie pulmonaire obstructive chronique).

Pour soulager l'œdème pulmonaire, le furosémide* (injection de 10 mg/mL) doit être administré à raison de 20 à 50 mg par injection intraveineuse lente.

Hypoadrénalisme

• L'hypoadrénalisme aigu (entraînant un choc et une hypotension) est susceptible de nécessiter une hospitalisation pour l'administration de liquides par voie intraveineuse et d'hydrocortisone par voie parentérale. Chez un adulte, 100 mg d'hydrocortisone par injection i.v. lente ou intramusculaire fournissent des niveaux de corticostéroïdes circulants adéquats pour tout stress sévère seulement pour une période de 4 à 6 heures.
• les patients qui ont eu une crise hypoadrénergique nécessitant une thérapie parentérale doivent être admis à l'hôpital dans tous les cas, sauf les plus bénins.

Veuillez noter que le résumé des caractéristiques du produit doit être consulté avant de prescrire tout médicament mentionné dans cette section de GPnotebook.

Référence :

1. Drug and Therapeutics Bulletin 2000 ; 38 (9) : 65-68
2. Drug and Therapeutics Bulletin 2005 ; 43(9) : 65-68.