Évolution et prise en charge de la sciatique

En général, l'évolution clinique de la sciatique aiguë est favorable et la plupart des douleurs ainsi que l'invalidité qui en découle disparaissent en l'espace de deux semaines (1)

• environ 50 % des patients atteints de sciatique aiguë inclus dans les groupes placebo lors d’essais randomisés portant sur des interventions non chirurgicales ont signalé une amélioration dans les 10 jours et environ 75 % ont signalé une amélioration après quatre semaines
• Chez la plupart des patients, le pronostic est donc favorable, mais parallèlement, une proportion importante (jusqu’à 30 %) continue de souffrir pendant un an ou plus

Il convient de rassurer les patients en leur expliquant que les symptômes sont spontanément résolutifs et disparaissent généralement sans aucune mesure spécifique. Il est recommandé aux patients de rester actifs et de poursuivre leurs activités quotidiennes normales (1).

La prise en charge précoce peut donc être conservatrice, et il n’est pas nécessaire de procéder à des examens approfondis dans un premier temps. L’objectif principal de la prise en charge conservatrice est de réduire la douleur, soit par des analgésiques, soit en diminuant la pression exercée sur la racine nerveuse. Le consensus est que le traitement initial est conservateur pendant environ 6 à 8 semaines (1). Les piliers de la prise en charge conservatrice sont les suivants (1) :

• expliquer la cause des symptômes et rassurer les patients en leur indiquant que les symptômes s’atténuent généralement avec le temps sans mesures spécifiques
• conseiller de rester actif et de poursuivre ses activités quotidiennes ; quelques heures d’alitement peuvent apporter un certain soulagement des symptômes, mais n’entraînent pas de récupération plus rapide
• prescrire des médicaments, si nécessaire, selon quatre étapes : (1) le paracétamol ; (2) les anti-inflammatoires non stéroïdiens ; (3) le tramadol, le paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien associé à de la codéine ; et (4) la morphine
• orienter immédiatement vers un neurochirurgien en cas de syndrome de la queue de cheval, de parésie aiguë sévère ou de parésie progressive (en l’espace de quelques jours)
• orienter le patient vers un neurologue, un neurochirurgien ou un chirurgien orthopédiste pour envisager une intervention chirurgicale en cas de douleur radiculaire réfractaire (ne répondant pas à la morphine) ou si la douleur ne diminue pas après 6 à 8 semaines de traitement conservateur

Des injections épidurales de stéroïdes peuvent être envisagées chez les patients en phase aiguë de la maladie (2).

Cependant, des revues systématiques ont examiné diverses options thérapeutiques (1) :

• rapport bénéfice/risque : alitement
• probablement bénéfique : rester actif, par opposition au repos au lit
• efficacité inconnue : analgésiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, acupuncture, injections épidurales de stéroïdes, manipulation vertébrale, traction, kinésithérapie, traitement comportemental, prise en charge multidisciplinaire

Les patients suivants doivent être orientés vers un spécialiste en vue d’une éventuelle intervention chirurgicale

• les patients qui ne répondent pas à la morphine
• si la douleur ne s'améliore pas après 6 à 8 semaines de traitement conservateur (1)

Selon les recommandations néerlandaises, une intervention chirurgicale doit être proposée aux patients qui ne présentent pas d’amélioration après 6 semaines de traitement conservateur (3). Interventions chirurgicales visant à soulager la pression sur les racines nerveuses :

• laminectomie
• discectomie
• chémonucléolyse
• techniques percutanées

Le NICE précise (5) :

• envisager une décompression rachidienne chez les personnes souffrant de sciatique lorsque le traitement non chirurgical n’a pas permis d’améliorer la douleur ou la fonction et que leurs résultats radiologiques sont compatibles avec les symptômes sciatiques

Remarques :

• eIntervention chirurgicale précoce versus prise en charge conservatrice prolongée chez les patients atteints de sciatique due à une hernie discale lombaire
  • Un ECR a comparé une chirurgie précoce à une prise en charge conservatrice prolongée chez des patients atteints de sciatique secondaire à une hernie discale lombaire (2)
    • la chirurgie précoce a permis un soulagement plus rapide de la douleur et une récupération perçue plus rapide
    • cependant, les résultats à un an du groupe opéré étaient similaires à ceux des patients ayant d'abord suivi un traitement conservateur et n'ayant été opérés qu'en l'absence d'amélioration des symptômes
  • À court terme, la chirurgie précoce a réduit davantage l'invalidité, les douleurs dans les jambes et les douleurs dorsales que le traitement conservateur (3)
    
    
• Le NICE a publié des recommandations sur la prise en charge pharmacologique de la sciatique (5). Les suggestions du NICE sont les suivantes :
  • ne pas prescrire de gabapentinoïdes, d’autres antiépileptiques, de corticostéroïdes oraux ou de benzodiazépines pour la prise en charge de la sciatique, car il n’existe aucune preuve globale de leur bénéfice et des preuves de leur nocivité
  • ne pas prescrire d’opioïdes pour la prise en charge de la sciatique chronique
  • si une personne prend déjà des opioïdes, des gabapentinoïdes ou des benzodiazépines pour une sciatique, expliquer-lui les risques liés à la poursuite de la prise de ces médicaments
    • dans le cadre d’une prise de décision partagée concernant l’arrêt des opioïdes, des gabapentinoïdes ou des benzodiazépines pour la sciatique, discuter avec la personne des problèmes liés au sevrage
  • être conscient du risque d’effets indésirables et des preuves limitées de bénéfice liés à l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la sciatique
    • en cas de prescription d’AINS pour traiter la sciatique :
      • tenir compte des différences potentielles en matière de toxicité gastro-intestinale, hépatique et cardio-rénale, ainsi que des facteurs de risque de la personne, notamment son âge
      • envisager une évaluation clinique appropriée, une surveillance continue des facteurs de risque et le recours à un traitement gastroprotecteur
      • utiliser la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible

Pour les recommandations du NICE concernant la prise en charge de la douleur chronique (douleur persistant depuis plus de 3 mois), consultez le lien ci-dessous.

Référence :

1. Koes BW et al. Diagnostic et traitement de la sciatique. BMJ. 23 juin 2007 ; 334(7607) : 1313-7.
2. Stafford MA et al. Sciatique : revue de l'histoire, de l'épidémiologie, de la pathogenèse et du rôle de l'injection épidurale de stéroïdes dans la prise en charge. British Journal of Anaesthesia 2007 99(4) : 461-473
3. Peul WC et al. Chirurgie ou traitement conservateur prolongé de la sciatique. N Engl J Med, 31 mai 2007 ; 356 : 2245-56.
4. Peul WC et al. Traitement conservateur prolongé versus chirurgie précoce chez les patients atteints de sciatique due à une hernie discale lombaire : analyse coût-utilité menée parallèlement à un essai contrôlé randomisé. BMJ. 14 juin 2008 ; 336(7657) : 1351-4.
5. NICE (août 2026). Lombalgie et sciatique chez les plus de 16 ans : évaluation et prise en charge