Essai sur le valsartan dans l'infarctus aigu du myocarde (VALIANT)

• Dans cet essai en double aveugle, les patients ont été randomisés pour recevoir un traitement optimal par captopril (4909), valsartan (4909) à des doses allant jusqu'à 160 mg bid, ou une combinaison des deux médicaments (4885) dans les dix jours suivant un infarctus du myocarde compliqué par un dysfonctionnement du ventricule gauche ou une insuffisance cardiaque. Environ 70 % des patients prenaient des bêta-bloquants.
  • pour être inclus, les patients devaient présenter des signes cliniques/ECG et des signes de biomarqueurs d'un infarctus aigu du myocarde dans les 10 jours précédents
    • les patients devaient également présenter des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance cardiaque et/ou de dysfonctionnement du ventricule gauche à l'échocardiographie
      • les signes cliniques utilisés pour indiquer une insuffisance cardiaque étaient des râles post-tussifs bilatéraux dans au moins le tiers inférieur des champs pulmonaires ou un galop S3 avec une tachycardie persistante.
  • les patients ont été randomisés dans l'un des trois groupes suivants
    • traitement par valsartan seul (dose cible de 160 mg deux fois par jour), ou,
    • traitement au captopril seul (dose cible de 50 mg trois fois par jour), ou,
    • une combinaison de captopril et de valsartan (doses cibles de 50 mg trois fois par jour et 80 mg deux fois par jour respectivement).
    • les doses ont été augmentées en quatre étapes
      
      
• le critère d'évaluation principal était la mortalité toutes causes confondues. Le critère d'évaluation secondaire était la morbidité et la mortalité liées aux maladies cardiovasculaires.
  • il n'y a pas eu de différence dans les taux de mortalité, qui étaient d'environ 20 % pour les trois groupes de traitement
  • le taux de réhospitalisation pour infarctus du myocarde et insuffisance cardiaque était proche de 20 % pour les trois groupes
  • le groupe valsartan et captopril a présenté le plus grand nombre d'effets indésirables liés au médicament
  • en monothérapie, l'hypotension et le dysfonctionnement rénal étaient plus fréquents dans le groupe valsartan, et la toux, les éruptions cutanées et les troubles du goût étaient plus fréquents dans le groupe captopril
• Les auteurs de l'étude ont conclu que le valsartan est aussi efficace que le captopril chez les patients présentant un risque élevé d'événements cardiovasculaires après un infarctus du myocarde. Cette étude a également démontré que le traitement par le valsartan entraînait un taux significativement plus faible d'arrêts de traitement dus à des événements indésirables que le traitement par le captopril (1,2).
• une étude ultérieure (3) a conclu que :
  • les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine semblent être aussi efficaces que les inhibiteurs de l'ECA pour réduire les événements athérosclérotiques, même lorsqu'ils sont utilisés en complément d'autres traitements préventifs secondaires
  • ces données, bien qu'elles ne soient pas concluantes, soutiennent également l'hypothèse selon laquelle l'ajout d'un ARA à un inhibiteur de l'ECA pourrait avoir un léger effet anti-infarctus supplémentaire, une possibilité qui doit être testée de manière prospective.

Référence :

1. N Engl J Med. 2003 Nov 13;349(20):1893-906. Epub 2003 Nov 10
2. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. New Engl J Med 2003;349:1893-906.
3. McMurray J et al. The effect of valsartan, captopril, or both on atherosclerotic events after acute myocardial infarction : an analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) (L'effet du valsartan, du captopril ou des deux sur les événements athérosclérotiques après un infarctus aigu du myocarde : une analyse de l'essai VALIANT). J Am Coll Cardiol 2006;47:726-33.